FORMULIR PENDAFTARAN KJP

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

2025 TAHAP KE …….
KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN ………. 1

I. DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

1. NIK : .............................................................................................
2. No. Kartu Keluarga : .............................................................................................
3. Nama : .............................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Tempat Lahir : .............................................................................................
6. Tanggal Lahir : - - - *(Hari-Bulan-Tahun)
7. Nama Ibu Kandung siswa/i : .............................................................................................
8. Alamat : .............................................................................................
9. RT/RW : /
10. Provinsi : .............................................................................................
11. Kota : .............................................................................................
12. Kecamatan : .............................................................................................
13. Kelurahan : .............................................................................................
14. Kode Pos : .............................................................................................
15. Kelas : 4 5 6 7 8 9 10 11 12
16. NISN : .............................................................................................
17. NPWP :..................................................................... (diisi jika ada)
18. Masa Berlaku Identitas : ................................ Seumur Hidup
19 No HP peserta didik : .............................................................................................
20. Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim
21. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Sesuai NPWP
Alamat Kantor Alamat Rusun
Alamat Kost Alamat Panti
Alamat Sesuai KK
22. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi
23. Agama : Hindu Protestan Katolik
Budha Islam Lainnya
24. Pendidikan : PAKET A PAKET B PAKET C
25. Nama Sekolah Asal : .............................................................................................
26. Disabilitas : Tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATA WALI (Orang Tua Peserta Didik)
1. Nama Wali : .............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Masa Berlaku Identitas : ................................ Seumur Hidup
4. NPWP : .............................................................................................
5. No. Kartu Keluarga : .............................................................................................
6. Tempat Lahir : .............................................................................................
7 Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun)
8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
9. Agama : Hindu Protestan Katolik
Budha Islam Lainnya
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Pegawai swasta
Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan
Pegawai Negeri Lain-lain
11. Nama Ibu Kandung Wali : .............................................................................................
12. Status Pernikahan Wali : Lajang Menikah Janda/Duda
13. Pendidikan Terakhir : SD D1 S1
SMP D2 S2
SMA D3 S3
14. Jabatan/Golongan : Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja
15. Alamat : .............................................................................................
16. RT/RW : /
17. Provinsi : .............................................................................................
18. Kota : .............................................................................................
19. Kecamatan : .............................................................................................
20. Kelurahan : .............................................................................................
21. Kode Pos : .............................................................................................
22. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi
23. No. HP : .............................................................................................
24. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Kost

III. KONTAK DARURAT (Selain Wali)

1. Nama yang Dihubungi : .............................................................................................
2. NIK : .............................................................................................
3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami
Saudara Kandung/Tiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat
Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek
4. Alamat : .............................................................................................
5. RT/RW : /
6. Provinsi : .............................................................................................
7. Kota : .............................................................................................
8. Kecamatan : .............................................................................................
9. Kelurahan : .............................................................................................
10. Kode Pos : .............................................................................................
11. No. HP : .............................................................................................
 SURAT PERMOHONAN KJP PLUS

Jakarta, ...............
Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala SKB 02
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
: Kota ……………………………. Kode Pos …...…………
Telpon/HP : ………………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan

bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak
saya, dengan data sebagai berikut:

Nama : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : ………………………………………………………
RT/RW : ………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
: Kota ……………………… Kode Pos ………….
Nama Sekolah/Madrasah : Sanggar Kegiatan Belajar 02
……………………………………………… ………
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Karet Pasar Baru
………………………………………………………Barat VII No.17 A
RT/RW : RT 009/RW 002
………………………………………………………
Kelurahan : Karet Tengsin
………………………………………………………
Kecamatan : Tanah Abang
………………………………………………………
: JAKARTA PUSAT
Kota ……………………… 10220
Kode Pos ………….

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas fotokopi kartu keluarga.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan

pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak
sebagai calon penerima KJP Plus.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan

Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

( )
 Format 6

SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS

Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun 2025, maka yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik : ……………………………………………

Sekolah : ……………………………………………
Kelas : ……………………………………………
Nama Orang Tua/wali : ……………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………

1. Bersedia membelanjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam

rangka menuntut ilmu di sekolah;

2. Setiap bulan melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, transparan dan
bertanggungjawab; dan

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian KJP Plus.

Jakarta, ………………………….

Mengetahui, Penerima Bantuan

Orang Tua/Wali
Materai

( ) ( )
 BERITA ACARA
PENILAIAN KELAYAKAN CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Pada hari ………….. tanggal ……. bulan ….………….. tahun ………. telah dilakukan penilaian
kelayakan terhadap calon penerima bantuan sosial oleh :
Nama :
Jabatan di sekolah :
Terhadap calon penerima / peserta didik atas nama :
Nama :
NIK :
Kelas :
Dengan hasil sebagai berikut : (Lingkari hasil penilaian)

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga yang berstatus sebagai :
ASN (PNS/PPPK) atau TNI/Polri atau Anggota MPR RI atau Anggota DPR RI
atau Anggota DPD RI atau Anggota DPRD Provinsi atau Anggota DPRD atau YA / TIDAK
Kabupaten/Kota atau Pegawai tetap BUMN atau Pegawai tetap BUMD

2 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga yang memiliki kendaraan
YA / TIDAK
roda empat/mobil

3 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga yang memiliki asset
YA / TIDAK
(tanah/bangunan) dengan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) di atas 1 Miliar

4 Terdapat anggota keluarga dalam satu Kartu Keluarga mengkonsumsi air

YA / TIDAK
kemasan bermerek paling sedikit 19 liter

Demikian berita cara penilaian ini dibuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab.

Peserta Didik/Orang Tua/Wali Penilai

( ) ( )
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Eva Umar,[Link].,[Link]
NIP.197004111997032003