LAPORAN KASUS

“KEBUTUHAN NUTRISI”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
DENGAN GASTRITIS DI UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU OKU TAHUN 2024

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Matakuliah Keperawatan Dasar Profesi

Program Studi Keperawatan

Disusun Oleh :
Wiwi Afrilia, [Link].

Dosen Pembimbing : Aris Citra Wisuda, [Link], Ns, [Link], [Link], Ph.D.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2024/2025

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

 DENGAN GASTRITIS DI UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU OKU TAHUN 2024

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. AL
No RM : 226411
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 14-10-2024
Tanggal Pengkajian : 14-10-2024
B. Keluhan Utama
Tn. AL mengalami nyeri hebat di bagian perut seperti menusuk-nusuk tetapi hilang timbul

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. AL mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami nyeri yang sama dan kondisi
ini baru dirasakan sebulan ini.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. AL tampak mengeluh nyeri dan mual
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. AL mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama.
D. Fisiologis
1. Respirasi
a Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
Kering
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
b Gangguan Penyapihan Ventilator
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Frekuensi napas meningkat Lelah
Penggunaan otot bantu napas Kuatir mesin rusak
Napas megap-megap (gasping) Fokus meningkat pada
pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator Gelisah
tidak sinkron
Napas dangkal Auskultasi suara inspirasi
menurun
Agitasi Warna kulit abnormal (mis.
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal Napas paradoks abdominal
Diaforesis
 Ekspresi wajah takut
Tekanan darah meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Kesadaran menurun
c Gangguan Pertukaran Gas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Pusing
PCO2 meningkat/menurun Pengelihatan kabur
PO2 menurun Sianosis
Takikardia Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun Gelisah
Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung
Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
d Gangguan Ventilasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Gelisah
Penggunaan otot bantu napas Takikardia
Meningkat
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
e Pola Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan pursed-lip
Fase ekspirasi memanjang Pernapasan cuping hidung
Pola napas abnormal (mis. takipnea, Diameter thoraks anterior-
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
f Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk
Gangguan menelan
Disfagia
Kerusakan mobilitas fisik
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan intrgastrik
Penurunan motilitas gastrointestinal
Sfingter esofagus bawah inkompeten
Perlambatan pengosongan lambung
Terpasang selang nasogastrik
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
 Efek agen farmakologis
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas

2. Sirkulasi
a Gangguan Sirkulasi Spontan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak Berespon Suhu tubuh <34,5oC
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau Tidak ada produksi urin dalam 6
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg Saturasi oksigen <85%
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 jaki/menit Gambaran EKG menunjukkan
atau>30 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Kesadaran menurun atau tidak sadar Gambaran EKG menunjukkan
aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block
total,
takiaritmia/bradiaritmia,
Ventricular Extrasystole [VES]
simptomatik)
ETCO2 ,<35 mmHg
3. Nutrisi dan Cairan
a
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak nafsu makan 
Mual 
Muntah 
Nyeri abdomen 

4. Eliminasi
a Gangguan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Desakan berkemih (urgensi)
Urin menetes (dribbling)
Sering buang air kecil
Nokturia
Mengompol
Enuresis
Distensi Kandung kemih
Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Volume residu urin meningkat
b. Inkontinensia Fekal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu mengontrol Bau feses
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi
Feses keluar sedikit-sedikit dan Kulit perianal kemerahan
sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarnya urin konstan tanpa Berkemih tanpa sadar
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang Tidak sadar inkontinensia urine
tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Residu volume urin setelah berkemih Residu urine 100 ml atau lebih
atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia
Kandung kemih distensi (bukan
berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengompol sebelum mencapai atau Mengompol diwaktu pagi hari
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi Mampu mengosonngkan
kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengalami sensasi berkemih
Dribbling
Sering buang air kecil
Hesitancy
Nokturia
Enuresis
Volume residu urin meningkat
g. Inkontinensia Urin Stress
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh keluar urin <50 ml saat Pengeluaran urin tidak tuntas
tekanan abdominal meningkart (mis. Urgensi miksi
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari Frekuensi berkemih meningkat
Overdistensi abdomen
atau menganagkat benda berat)
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keinginan berkemih yang kuat
disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapan keinginan untuk Asupan cairan cukup
meningkatkan eliminasi urin
Jumlah urin normal
Karakteristik urin normal
j. Konstipasi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Defekasi kurang dari 2 kali Mengejan saat defekasi
Seminggu
 Pengeluaran feses lama dan sulit Distensi abdomen
Feses keras Kelemahan umum
Peristaltik usus menurun Teraba massa pada rektal
k. Retensi Urin
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sensasi penuh pada kandung kemih Dribbling
Disuria/anuria Inkontinensia berlebih
Distensi kandung kemih Residu urin 150 ml atau lebih
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor
Gangguan sistem saraf pusat
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
Kapasitas kandung kemih kecil
m Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal
Pertumbuhan gigi tidak adekuat
Ketidakcukupan diet
Ketidakcukupan asupan serat
Ketidakcukupan asupan cairan
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Kelemahan otot abdomen
Psikologis
Konfusi/ Cemas 
Depresi 
Gangguan emosional 
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
Ketidakadekuatan toileting
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
Penyalahgunaan laksatif
Efek agen farmakologis
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Kebiasaan menahan dorongan defekasi
Perubahan lingkungan
5. Aktivitas dan Istirahat
a Gangguan Mobilitas Fisik
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh kesulitan menggerakkan Nyeri saat bergerak
ekstremitas Enggan melakukan pergerakan
Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak
Sendi kaku
Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
b Gangguan Pola Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan
Mengeluh sering terjaga beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
 Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup
c Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat > 20% Merasa tidak nyaman setelah
dari kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
d Keletihan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa energi tidak pulih walaupun Merasa bersalah akibat tidak
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga Libido menurun
Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat
Tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin
Tampak lesu
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan

6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam di mulut
Menggigil
Pucat di bawah lokasi cedera Sindrom Horner
Refleks pilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada
pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit menelan Oral :
Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat
Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal
Tersedak Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah 

Muntah sebelum menelan 

Bolus terbentuk lama

Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan 

Muntah 

Posisi kepala kurang elevasi

Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Halusinasi
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fungsi berubah progresif
Memori jangka pendek dan/atau
panjang berubah
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan Agitasi
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20
sama mmHg
Refleks neurologis terganggu Papiledema
Postur deserebrasi (ekstensi)
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan ortopedi
Trauma
Luka bakar
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
 Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek agen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat

7. Reproduksi dan Seksualitas

a Disfungsi Seksual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan aktivitas seksual Mengungkapkan ketertarikan
berubah pada pasangan berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual
berubah
Merasa hubungan seksual tidak Mengeluh hubungan seksual
memuaskan terbatas
Mengungkapkan peran seksual
berubah
Mengeluhkan hasrat seksual
menurun
Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual (dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan
seksual dengan pasangan berubah
Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai
berubah
Orientasi seksual berubah
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian
Efek agen farmakologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
 Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama

E. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan
a Gangguan Rasa Nyaman
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur

Tidak mampu rileks 

Mengeluh kedinginan/kepanasan 

Merasa gatal
Mengeluh mual
Mengeluh lelah
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/ menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
b Nausea
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh mual Merasa asam dimulut 

Sensasi panas/dingin 

Merasa ingin muntah Sering menelan 

Saliva meningkat
Pucat
Tidak berminat makan Diaforesis 

Takikardia 

Pupil dilatasi 

c Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri  Tekanan darah meningkat

Tampak meringis  Pola napas berubah

Bersikap protektif (mis. Waspada,  Nafsu makan berubah

posisi menghindari nyeri)
Gelisah  Proses berfikir terganggu

Frekuensi nadi meningkat Menarik diri

Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
d Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

2. Integritas Ego
a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung  Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari  Palpitasi
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi  Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah  Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang  Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
b Berduka
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Marah pada tuhan Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
 negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Kehilangan bagian tubuh Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh Respon nonverbal pada
berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya,
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
Diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,
mengecap,meraba, atau mencium orang, atau situasi
sesuatu Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan
apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang
masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan Berbicara pelan dan lirih
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif Pasif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara
berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan
orang lain
Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Kontak mata kurang
Melebih-lebihkan penilaian negatif Lesu dan tidak bergairah
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Pasif
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu
Menolak berinteraksi dengan orang membuat keputusan
Lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur
Berperilaku Pasif Selera makan menurun
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
terhadap lawan bicara
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan
diri, harga diri, penampilan peran, keterbatasan
citra tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga
tujuan untuk meningkatkan gaya mengidentifikasi pengalaman
hidup sehat yang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya
sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis
kesehatan terhadap perkembangan
Anggota keluarga
mengungkapkan minat dalam
membuat kontak dengan orang
lain yang mengalami situasi yang
sama
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Perencanaan aktif oleh komunitas Bersepakat bahwa komunitas
mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres
Pemecahan masalah aktif oleh Berkomunikasi positif diantara
komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas
masalah
Terdapat sumber-sumber daya Berkomunikasi positif di antara
yang adekuat untuk mengatasi koomunitas
stresor Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk
relaksasi/ bersantai
m Ketidakberdayaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menyatakan frustasi atau tidak Merasa diasingkan
mampu melaksanakan aktivitas Menyatakan keraguan tentang
sebelumnya kinerja peran
Menyatakan kurang control
Bergantung pada orang lain Menyatakan rasa malu
Merasa tertekan (depresi)
Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
pengasingan
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa diabaikan Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak berkomitmen
 Menunjukkan gejala
psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga Perilaku menolak
Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
Tidak toleran Perilakuu bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Mengabaikan anggota keluarga Ketergatungan anggota keluarga
meningkat
Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
o Koping Defensif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menyalahkan orang lain Meremehkan orang lain
Melemparkan tanggung jawab
Menyangkal adanya masalah Tawa permusuhan
Sikap superior terhadap orang
lain
Menyangkal kelemahan diri Tidak dapat membedakan
realitas
Merasionalisasi kegagalan Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menungkapkan ketidakberdayaan Mengungkapkan kerentanan
komunitas komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan Partisipasi masyarakat kurang
anggotanya
Konflik masyarakat meningkat Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi Stress meningkat
(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan tidak mampu Tidak mampu memenuhi
mengatasi masalah kebutuhan dasar
 Kekhawatiran kronis
Tidak mampu memenuhi peran Penyalahgunaan zat
yang diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping Perilaku tidak asertif
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang
r Penurunan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Klien mengeluh/khawatir tentang Orang terdekat menyatakan
respon orang terdekat pada masalah kurang terpapar informasi
kesehatan tentang upaya mengatasi
masalah klien
Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang
terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi Orang terdekat berperilaku
orang terdekat dengan klien protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandirian
klien
s Penyangkalan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mengakui dirinya mengalami Mengaku tidak takut dengan
gejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri
Menunda mencari pertolongan Mengalihkan sumber gejala ke
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalian
perubahan status kesehatan yang optimal
Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih saying
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
x Risiko Ketidakberdayaan
 Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
y Sindrom Pasca Trauma
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu
orang yang membangkitkan kejadian Tidur tertanggu
trauma Merusak diri sendiri
([Link] alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
 3. Pertumbuhan dan Perkembangan
a Gangguan Tumbuh Kembang
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu melakuian Tidak mampu melakukan
keterampilan atau perilaku khas perawatan diri sesuai usia
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, Afek datar
psikososial) Respon social lambat
Kontak amata terbatas
Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur terganggu (pada bayi)
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak ([Link] selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
Prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
 Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah

F. Perilaku
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri
Kurang

2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Terjadi masalah kesehatan Tidak tersedia program untuk
yang dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program
untuk mencegah masalah
kesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis Tidak tersedia program untuk
dan/atau psikologis yang mengurangi masalah kesehatan
menyebabkan anggota komunitas komunitas
menjalani perawatan Tidak tersedia program
untuk mengatasi masalah
kesehatan
komunitas
b Defisit Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menanyakan masalah yang dihadapi Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai Menunjukkan perilaku
anjuran berlebihan (mis. apatis,
Menunjukkan persepsi yang keliru bermusuhan, agitasi, histeria)
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan tidak adanya
mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam
pencegahannya mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk Menggambarkan berkurangnya
memenuhi tujuan program kesehatan faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau penykit
yang tidak terduga
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan minat dalam belajar
Menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik
Menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
Topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
e Ketidakpatuhan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menolak menjalani Tampak tanda/gejala
perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan
Menolak mengikuti aturan masih ada atau meningkat
Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi
perawatan/program penyakit/masalah kesehatan
Perilaku tidak menjalankan anjuran menetap atau meningkat

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk
masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program
perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor risiko
Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidak
efektif untuk memnuhi tujuan
kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku
adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat
tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem
Sehat pendukung (support system)

G. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa tidak nyaman dengan situasi Sulit mengungkapkan kasih
Sosial sayang
Merasa sulit menerima atau Gejala cemas berat
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada Kontak mata kurang
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak Ekspresi wajah tidak responsif
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam bermain
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Tidak mampu berbicara Afasia
atau mendengar Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkan respon tidak sesuai Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan
komunikasi
 Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Keluarga tidak mampu beradaptasi Keluarga tidak mampu
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara Keluarga tidak mampu
terbuka diantara anggota keluarga memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari
atau menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa ingin sendirian Merasa berbeda dengan orang
lain
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menarik diri Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata
dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga
meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan kepuasan
Tua dengan lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan Anak atau anggota keluarga
emosional dan pengertian pada anak mengungkapkan harapan yang
atau realistis
anggota keluarga
Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, keluarga untuk pulih dari kondisi
dan psikologis anggota keluarga sulit
Menunjukkan aktivitas untuk Tampak keseimbangan
mendukung keselamatan dan antara otonomi dan
pertumbuhan anggota keluarga kebersamaan
Peran keluarga fleksibel dan tepat Batasan-batasan anggota keluarga
dengan tahap perkembangan dipertahankan
Terlihat adanya respek dengan Hubungan dengan masyarakat
anggota keluarga terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan
perubahan
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sulit melakukan dan/atau
Khawatir klien akan kembali dirawat
menyelesaikan tugas merawat
di rumah sakit
klien
Khawatir tentang kelanjutan
perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas
Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi
Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran Dukungan sosial kurang
Kurang bertanggung jawab
Konflik peran menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kepuasan dengan
Bounding attachment optimal bayi
Melakukan stimulasi visual, taktil
Perilaku positif menjadi orang tua atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat
Bayi
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
 h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi

H. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan Nyeri
kulit Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
c Hipotermia
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit teraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisian kapiler > 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata ( pada neonatus)
d Perilaku Kekerasan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengancam Mata melotot atau pandangan
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal
Suara keras Rahang mengatup
Bicara ketus Wajah memerah
Postur tubuh kaku
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang
Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas
Waktu penyembuhan yang Tidak mampu melanjuy=tkan
memamjang pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk
merawat diri

f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga

g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari
senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh
diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Efek agen farmakologis
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukcpenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Perubahan fungsi kognitif
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Ketidakadekuatan nutrisi
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan ([Link],psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Efek agen farmakologis
r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis ([Link])
s Termogulasi Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kulit dingin/hangat Piloereksi
Pengisian kapiler > 3 detik
Tekanan darah meningkat
Menggigil Pucat
Frekuensi nafas meningkat
Takikardia
Suhu tubuh fluktuatif Kejang
Kulit kemerahan
Dasar kuku sianotik
 ANALISA DATA
Nama : Tn. AL Diagnosa Medis : Gastritis
Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medical Record : 226411
Ruangan : Poli Umum Hari/tanggal : 14-10-2024

No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH NAMA

DAN
KEPERAWATAN
PARAF
PERAWAT
1 Ketidakseimbangan nutrisi Gangguan keseimbangan Kebutuhan Wiwi
Afrilia
kurang dari kebutuhan ↓ nutrisi : kurang
tubuh b/d Gangguan gastrointestinal dari kebutuhan
anoreksia,masukan nutrisi ↓ tubuh
yang tidak adekuat Peningkatan asam
Ds : lambung
- pasien sering merasa mual ↓
dan muntah Mual dan muntah
-pasien mengatakan tidak ↓
selera makan Gangguan kebutuhan
Do : nutrisi : kurang dari
-tampak lemah dan pucat kebutuhan tubuh

-Kesadaran Compos mentis

TD : 100/70 mmHg
N: 82x/menit
S: 36,6 °C
RR: 20x/menit

2 Nyeri Acut b/d Agens Nyeri ulu hati Nyeri akut Wiwi
Afrilia
Biologis
Ds : - Pasien mengatakan Peradangan pada dinding
kalau daerah ulu hatinya mukosa lambung (gaster)
terasa panas dan terbakar
No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH NAMA
DAN
KEPERAWATAN
PARAF
PERAWAT
- Pasien me ngatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan

Do : Pasien tampak kesakitan

ketika epigastrium
ditekan.
P : klien terlihat meringis saat
epigastrium ditekan

Q : nyeri seperti diremas-

remas

R : di ulu hati / epigastrium

S : skala 6 (skala nyeri 0 – 10)

T : nyeri hilang timbul saat

epigastrium ditekan.

3 Ansietas b/d factor afektif Nyeri akut Ansietas Wiwi

Afrilia
DS :
- Merasa bingung Gangguan kecemasan
- Merasa khawatir dengan aki
bat dari kondisi yang dihada
pi
- Sulit berkonsentrasi
- Mengeluh nyeri ulu hati
- Anoreksia
- Palpitasi
- Merasa tidak berdaya
DO:
- Tampak gelisah
 No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH NAMA
DAN
KEPERAWATAN
PARAF
PERAWAT
- Tampak tegang
- Sulit tidur
- Frekwensi nafas meningkat
- Frekwensi nadi meningkat
- Diaforesis
- Tremor
- Muka tampak pucat
- Suara bergetar
- Kontak mata buruk
- Sering berkemih
Masalah keperawatan :
1. Kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
2. Nyeri akut
3. ancietas
Prioritas Masalah Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan anoreksia, masuka
n nutrisi yang tidak adekuat
2. Nyeri Acut berhubungan dengan Agens Biologis
3. Ansietas berhubungan dengan factor afektif

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia,masukan nutrisi ya
ng tidak adekuat
2. Nyeri Acut b.d Agens Biologis
3. Ansietas b.d factor afektif
 NURSING PLANNING

Nama : Tn. AL Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 226411
Ruangan : Poli Umum Hari/tanggal : 14-10-2024

No Diagnosa Jam SLKI SIKI Nama

Keperawatan dan TT
Perawat
1. Ketidakseimbanga 09.00 Setelah 1. Monitor intake Wiwi
Afrilia
n nutrisi kurang dilakukan nutrisi
dari kebutuhan tindakan 2. Monitor turgor kulit
tubuh b/d keperawatan 3. Monitor adanya
anoreksia,masuka selama 1x jam, mual dan muntah
n nutrisi yang kebutuhan nutrisi 4. Beri makanan selagi
tidak adekuat terpenuhi dengan hangat
Ds : kriteria hasil : 5. Motivasi pasien
- pasien sering - Mual untuk makan sedikit
merasa mual dan berkurang tapi sering
muntah
- Nafsu 6. Kolaborasi dalam
-pasien mengatakan makan ada pemberian obat
tidak selera makan
- Muntah
Do : tidak lagi
-tampak lemah dan - Keadaan
pucat
umum
-Kesadaran Compos membaik
mentis

TD : 100/70 mmHg
N: 82x/menit
S: 36,6 °C
RR: 20x/menit
2 Nyeri Acut b/d 09.00 Setelah 1. Kaji nyeri secara Wiwi
WIB Afrilia
Agens Biologis dilakukan komprehensif
Ds : - Pasien tindakan 2. Kontrol lingkungan
mengatakan kalau keperawatan yang mempengaruhi
daerah ulu
selama 1x jam, nyeri
hatinya terasa
panas dan pasien tidak nyeri 3. Ukur vital sign
terbakar lagi dengan 4. Ajarkan teknik
- Pasien krieria hasil : nonfarmakologi :
mengatakan kalau - Nyeri nafas dalam
nyerinya hilang
tidak lagi 5. Tingkatkan istirahat
timbul jika
epigastrium di - Ekspresi 6. Kolaborasi tim
tekan wajah tenang medis : pemberian
- Skala analgetik, obat
Do : Pasien tampak nyeri 3 gastritis
kesakitan ketika (ringan)
epigastrium - Vital sign
ditekan. dalam batas
P : klien terlihat normal
meringis saat TD : 120/80
epigastrium
mmHg
ditekan
P : 80 x/m
Q : nyeri seperti
T : 36,4oC
diremas-remas
RR : 20 x/m
R : di ulu hati
epigastrium

S : skala 6 (skala
nyeri 0 – 10)

T : nyeri hilang
timbul saat
epigastrium
ditekan.
3 Ansietas b/d 09.00 Setelah 1. Identifikasi tingkat Wiwi
dilakukan asuhan kecemasan
factor afektif WIB Afrilia
Setelah 2. Gunakan pendekatan
DS : dilakukan asuhan yang menenangkan
3. Pahami prespektif pa
- Merasa bingung selama 1x24 jam
sien terhadap situasi
- Merasa khawatir kecemasan klien stress
dengan akibat dar teratasi dgn 4. Dengarkan dengan
i kondisi yang dih
kriteria hasil: penuh perhatian
adapi
5. Bantu pasien menge
- Sulit berkonsentr 1. Klien ma nal situasi yang me
asi mpu m nimbulkan kecemasa
- Mengeluh nyeri u engidentif n
lu hati ikasi dan 6. Jelaskan semua pros
- Anoreksia mengung edur dan apa yang di
- Palpitasi kapkan ge rasakan selama prose
- Merasa tidak berd jala cema dur
aya s 7. Berikan informasi fa
DO: 2. Mengiden ktual mengenai diag
- Tampak gelisah tifikasi, m nosis, tindakan prog
- Tampak tegang engungka nosis
- Sulit tidur pkan dan 8. Libatkan keluarga un
- Frekwensi nafas menunjuk tuk mendampingi kli
meningkat kan tehni en
- Frekwensi nadi m k untuk 9. Instruksikan pada pa
eningkat mengonto sien untuk menggun
- Diaforesis l cemas akan tehnik relaksasi
- Tremor 3. Vital sign 10. Dorong pasien untuk
- Muka tampak puc dalam bat mengungkapkan per
at as normal asaan, ketakutan,
- Suara bergetar Postur tubuh, Persepsi
- Kontak mata buru ekspresi wajah,
k · Edukasikan :
Sering berkemih bahasa tubuh dan ð Gejala ansietas
ð Informasi faktual men
tingkat aktivitas
yangkut : diagnosis, t
menunjukkan erapi, prognosis
ð Tehnik relaksasi
berkurangnya
11.
kecemasan · Lakukan back/neck rub
· Kolaborasi :
ð Pemberian obat anti
Cemas
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama : Tn. S Diagnosa Medis : gastritis

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 226411
Ruangan : Poli Umum Hari/tanggal : 14-10-2024

No Nomor JAM Tindakan Keperawatan Respons Nama dan

Diagnosa TT Perawat
1. DX 1 12.00 1. Memonitor intake 1. Intake cairan : Wiwi
nutrisi 2500 cc/24 jam Afrilia
2. Memonitor turgor kulit 2. Turgor kulit
3. Memonitor adanya mual pasien masih
dan muntah elastis
4. Memberi makanan / diet 3. Pasien masih
merasakan
selagi hangat
mual dan
5. Kolaborasi dalam muntah diberi
pemberian obat makan
4. Diet yang
diberikan /
disajikan masih
hangat,
diharapkan
pasien menjadi
nafsu makan.
Diet dihabiskan
3 sendok
5. Kolaborasi
dalam
pemberian obat
gastritis
Yaitu
omeprazole,
vitamin b6, dan
paracetamol
2. DX 2 12.00 1. Mengkaji nyeri secara 1. Pasien mengata Wiwi
Afrilia
komprehensif kan kalau daera
h ulu hatinya te
2. Mengukur vital sign
rasa panas dan t
3. Mengajarkjan teknik erbakar
nonformakologi - Pasien
4. Meningkatkan istirahat mengatakan kala
5. Mengontrol lingkungan u nyerinya
hilang timbul
yang mempengaruhi jika epigastrium
nyeri di tekan
6. Melakukan kolaborasi 2. Hasil
dengan tim medis pengukuran
vital sign
TD : 110/70
mmHg
T : 36,6oC
P : 82 x/m
RR : 20 x/m
3. Teknik
relaksasi : tarik
nafas dalam,
pasien bisa
mempraktikann
ya
4. Pasien berada
pada posisi
baring, pusing
jika merubah
posisi
5. Pasien berada
dalam ruangan
dengan suasana
yang tenang
dengan
didampingi istri
6. Therapi
dokter :
- Omeprazole
2x1
- Paracetamo
l 2x1
 - Vit. B6
2x1
3. DX 3 12.00 1. Menjelaskan semua pro 1. Pasien Wiwi
sedur dan apa yang dira mengerti Afrilia
sakan selama prosedur dengan
2. Menemani pasien untu prosedur yang
k memberikan keaman digunakan
an dan mengurangi tak 2. Pasien
ut ditemani oleh
3. Melibatkan keluarga un istrinya
tuk mendampingi klien 3. Pasien nampak
4. Menginstruksikan pada lebih tenang
pasien untuk menggun ketika ada
akan tehnik relaksasi istrinya
5. Mengidentifikasi tingk menemani di
at kecemasan dalam ruangan
4. Pasien nampak
menarik nafas
dalam dan
berusaha rileks
5. Tingakat
kecemasan
sudah mulai
berkurang
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. AL Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis Kelamin : Laki Laki No. Medis Record : 226411
Ruangan : Poli Umum Hari/tanggal : 14-10-2024

No Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi Nama dan TT

Perawat
1 Ketidaksei bangan 13.00 WIB S : pasien mengatakan Wiwi Afrilia
nutrisi kurang dari sudah ada nafsu makan
kebutuhan tubuh b/d O:
anoreksia,masukan - KU membaik
nutrisi yang tidak - mual dan muntah
adekuat tidak lagi
A : kebutuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi

P:
- Intervensi
dihentikan

2 Nyeri Acut b/d Agens 13.00 WIB S : pasien mengatakan Wiwi Afrilia
Biologis tidak nyeri ulu hati lagi
O:
- Keadaan membaik
- Ekspresi wajah
tenang
- TD : 120/80
mmHg
T : 36,8oC
 Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m

A : nyeri teratasi

P:
- Intervensi
dihentikan

3 Ansietas b/d factor 13.00 WIB S : pasien mengatakan Wiwi Afrilia

afektif tidur sudah tidak merasa
cemas
O:
- KU membaik
- Wajah tampak
terlihat segar

A : ansietas teratasi

P:
- Intervensi
dihentikan