DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto 4 x
6
I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap RETNO PUSPITO DEWI, [Link]
2 NIP 19811118 200701 2 004
3 Pangkat dan golongan ruang IIIB/ Penata Muda Tingkat 1
4 Tempat lahir/tanggal lahir MOJOKERTO, 18 NOPEMBER 1981
5 Jenis kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama ISLAM
7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan DUSUN JATIWETAN RT.02 RW.03
b. Kelurahan/Desa LENGKONG
8 Alamat rumah c. Kecamatan MOJOANYAR
d. Kabupaten/Kota MOJOKERTO
e. Provinsi JAWA TIMUR
a. Tinggi (cm) 159
b. Berat badan (kg) 62
c. Rambut LURUS
Keterangan d. Bentuk muka OVAL BULAT
9
Badan
e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA
*) coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/Tanda Nama Kepala
No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD LENGKON
SDN LENGKONG 1 1994 SAPARUN
G
2 SLTP MOJOKER
SMP PGRI 1 1997 Drs.
TO
3 SLTA MOJOKER M. MAKSUM
SMK AHMAD YANI 2000
TO AF,[Link]
4 D.I
5 [Link] SURABAY [Link]
UNIPA PGSD 2003
A SUPARMAN,[Link].
6 [Link]/Akademi
7 [Link]
8 S.1 BAHASA Prof. Ir. TIAN
SURABAY
UNIVERSITAS BIM & 2010 BELAWATI, [Link],
A
SASTRA Ph.D.
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi
13
..................
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Lamanya/ Ijazah/Tanda
Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s.d. Keterangan
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Berlaku Surat Keputusan Peraturan
Gol. Ruang terhitung yang
No Pangkat Gaji Pokok
Penggajian mulai Pejabat Nomor Tgl dijadikan
tanggal dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - - - - - - -
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
Mulai Gol. Surat Keputusan
Gaji
No Jabatan/Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tgl
sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama/Bintang/Satya Lencana
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberi
Penghargaan
1 2 3 4
- - - -
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
1 2 3 4 5
- - - - -
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
2. Anak
Jenis Tanggal
No Nama Tempat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir
Lahir
1 2 3 4 5 7 6
ANAK
1 RANIA RATNADEWATI A.P P MOJOKERTO 22-04-2003 MAHASISWA
KANDUNG
ANAK
2 REVINA RATNADUHITA A.P P MOJOKERTO 20-11-2005 PELAJAR
KANDUNG
ANAK
3 RUCITA RATNAMAYA A.P P MOJOKERTO 03-10-2010 PELAJAR
KANDUNG
3. Bapak dan Ibu Kandung
Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. SUPRIYANTO 11 - 08 – 1954 SWASTA
IBU RUMAH
2. JANATI 10 - 08 – 1965
TANGGA
4. Bapak dan Ibu Mertua
Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
- - - - -
- - - - -
5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
IBU RUMAH
1. DWI SULISTIYO WATI P 12 - 04 – 1988
TANGGA
2. BAMBANG JULIANTO L 13 - 07 – 1990 KARYAWAN
IBU RUMAH
3. SRI RESKY AMBAR RUKMI P 25 - 05 – 1993
TANGGA
4. MOCHAMAD JEFRI L 07 - 05 – 1999 KARYAWAN
5. ISMUNING ARUMI P 24 - 01 – 2003 KULIAH
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
- - - - - -
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan berkelakuan baik - - -
2 Keterangan berbadan sehat - - -
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Mojokerto, 05 Juli 2023
Yang Membuat,
( NURIYANA, [Link] )
Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)