FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : KURNIA SARIPUTRI

NIM : PO.[Link].015
Tempat praktik : RSUD PRABUMULIH
Tanggal : 23 NOVEMBER 2021

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R – L / P
Tempat/tgl lahir : 10 Agustus 1960
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku :-
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / IRT
Alamat : Talang raja, Jl. Bisma
Diagnosa medik :
 Katarak OD Tanggal : 23 November 2021
 ……………………. Tanggal : ……………………..
 ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Suku :-
Hubungan dgn pasien : Anak
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Talang Rajo, Jl. Bisma
 B. Status Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

i. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
klien mengatakan penglihatannya pada mata sebelah kanan kabur

ii. Factor pencetus :

Penglihatan pada mata sebelah kanan kabur.

iii.
Lamanya keluhan …………………………………………………………..
d. Timbulnya keluhan: (√) bertahap ( ) mendadak
o Factor yang memperberat : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………

1. Status kesehatan masa lalu

A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : tidak ada
B. Kecelakaan : tidak ada

2. Pernah dirawat
1) Penyakit: klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit
2) Waktu: tidak ada
i. Riwayat operasi : tidak ada

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1. Persepsi tentang kesehatan diri
Klien mengatakan kesehatan sangat penting

2. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Keluarga kurang mengetahui tentang penyakitnya dan bagaimana perawatan
untuk penyakitnya

3. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

a. Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
i. Klien mengatakan makan seperti biasa dan tidak pernah menurunkan
diit

b. Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

i. Keluarga mengatakan jarang melakukan pemeriksaan kesehatan.
Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
i. Yang dilakukan bila sakit.
Klien mengatakan jika sakit biasanya ke puskesmas
ii. Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Klien biasa ketika sakit pergi ke puskesmas
  Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : tidak pak/hari, lama : tidak tahun Alkohol :
tidak , lama :
Kebiasaan olahraga, jenis : tidak ada , frekwensi : tidak ada

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

Klien mengatakan tidak

mengonsumsi obat jamu.

a. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

i. Penghasilan …………………………………………………………….
ii. Asuransi/jaminan kesehatan : tidak ada
iii. Keadaan lingkungan tempat tinggal : bersih

1. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
i. Diit biasa (tipe) : nasi biasa (NB) , jumlah makan per hari :3 x sehari
ii. Pola diit : 3 x sehari. makan terakhir : malam
iii. Nafsu/selera makan : normal, Mual : ( ) tidak ada
( ) ada, waktu ..tidak ada
iv. Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah ………………………………
Karakteristik …………………………………………………………..
5)Nyeri ulu hati : () tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab : tidak ada
6)Alergi makanan : () tidak ada ( ) ada ……………………………
1. Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan : tidak ada
a. Pola minum/cairan : jumlah minum : 2 liter
cairan yang biasa diminum : air putih
b. Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
0
o Suhu tubuh : 37 C
Diaphoresis : () tidak ada ( ) ada,
jelaskan : tidak ada
 2)Berat badan : 68 kg, tinggi badan : 155 Cm
Turgor kulit : elastis , tonus otot : kuat
3)Edema : ( ) tidak ada () ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
4)Ascites : () tidak ada () ada,
jelaskan …tidak ada
5)Integritas kulit perut …elastis
Lingkar abdomen : …85 cm
6)Distensi vena jugularis : () tidak ada( ) ada,
jelaskan …tidak ada
7)Hernia/masa : () tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
i. Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada
( ) ada : tidak ada
ii. Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : baik
Diagnosis keperawatan
1. KATARAK OD

1. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
i. Dispnea : () tidak ada ( ) ada, jelaskan : idak ada
ii. Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
iii. Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
iv. Penggunaan alat bantu : () tidak ada
( ) ada …tidak ada
b. Tanda (obyektif)
i. Pernapasan : frekwensi : 24 x / m, kedalaman : 2 cm
Simetris ……………………………………………………………..
ii. Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
nafas cuping hidung ……………….................................................
iii. Batuk : …tidak ada , sputum (karakteristik sputum) : tidak ada
iv. Fremitus : normal , bunyi nafas : normal
v. Egofoni : normal , sianosis : normal

2. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
i. Kegiatan dalam pekerjaan : memasak, membersihkan rumah
ii. Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
1. Pergerakan tubuh : normal
2. Kemampuan merubah posisi () mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………………..
a. Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan …tidak ada
1. Toileting (BAB/BAK) : () mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan …tidak ada
2. Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan : tidak ada
3. Mudah merasa kelelahan : () tidak ada ( ) ada, jelaskan : tidak ada
…………………………………………………………………………...
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan …tidak
…………………………………………………………………………...
 Tanda (obyektif)
 Respon terhadap aktifitas yang teramati
 Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
 Penampilan umum
1. Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ………………………….
2. Kerapian berpakaian …baik
 Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : baik
Kekuatan otot : baik
Rentang gerak : tidak ada
Deformasi : tidak ada
i. Bau badan : tidak ada , bau mulut : tidak ada
Kondisi kulit kepala : baik
Kebersihan kuku : baik

1. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
i. Kebiasaan tidur …klien mengatakan tidurnya teratur.
Lama tidur …8 jam tiap malam dan 1 jam disiang hari
ii. Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
 Kurang puas/segar setelah bangun tidur : () tidak ada ( )
ada, Jelaskan ...tidak ada
 Lain-lain, sebutkan ..........................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
.......tidak ada
 Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
 Sering menguap : () tidak ada ( ) ada
 Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada
  Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
 Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ............................tidak ada.................................

2) Flebitis ........................... ( ) penyembuhan lambat

a. Rasa kesemutan
b. Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1) Tekanan darah : ...140/90 mmHg
1. Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi.........
2. Nadi/pulsasi :
a) Karotis : ...80x/menit...
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : .......................
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : ................. frekuensi : ...................
Irama : .............................. kualitas : ......................
4)Friksi gesek : .................................. murmur : .......................
5)Ekstremitas, suhu : .....36 0C warna : .........................
 Tanda homan : .......................................................................
 Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : .....tidak ada , phlebitis : .........................
8) Warna : membran mukosa : ..lembab , bibir : ...pink
Konjungtiva : ...tidak anemis , sklera : .tidak
punggung kuku : ...normal

 Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ..1 x / hari , konsistensi : ..berserat
1. Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : ....tidak ada
2. Kesulitasn BAB konstipasi : ...........................................................................
Diare : ...tidak ada
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
.........................................................................................................................
 Waktu BAB terakhir : 1 hari yang lalu.
.....................................................................................
 Riwayat perdarahan : tidak ada.........................................................
Hemoroid : ....tidak da
 Riwayat inkontinensia alvi : ...tidak ada
 Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ...tidak
 Riwayat penggunaan diuretik :
...........tidak ada
 Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
...........tidak ada
 Kesulitan BAK :
...........tidak ada

b. Tanda (obyektif)
a. Abdomen
i. Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ..tidak.
....................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : ................ bunyi abnormal ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan .........................................................................................

c) Perkusi
(1) Bunyi tympani () tidak ada ( ) ada
Kembung : () tidak ada () ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada( ) ada
Jelaskan ...............................................................................................

 Palpasi :
 Nyeri tekan : ...tidak ada
Nyeri lepas : .....tidak ada
 Konsistensi : lunak/keras : .................................................................
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
1. Pola BAB : konsistensi ....berserat
Warna : .....kuning kecoklatan
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .....tidak ada
2. Pola BAK : dorongan : ..ada
Fre : 5x/hari..................... retensi : ..-
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................

f) Karakteristik urin : ..................................................................................

Jumlah : ...tidak dikaji bau : ........khas

1. Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan ...tidak ada
.................................................................................................................
 1. Neurosensori dan
kognitif a. Gejala
(subyektif)

1)Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
.........tidak ada
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............tidak ada .
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
...........tidak ada
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
......... tidak ada
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
.........tidak ada
2)Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
 Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..........tidak ada
 Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
 Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ......tidak ada
Cara mengatasi ...-
 Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ....klien mengatakan pengaruh dari katarak.
 Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ....tidak ada
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......tidak ada

 Tanda (obyektif)
o Status mental
Kesadaran : () composmentis, () apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
o Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) ....4
Respon motorik (m) ...5 respon verbal ....5.
3) Terorientasi/disorientasi : waktu .......tidak ada, . tempat ......tidak ada
 Orang .....tidak ada
4) Persepsi sensori : ilusi ...tidak ada . halusinasi .....tidak ada
Delusi .tidak ada afek ....tidak ada jelaskan ......tidak ada
1. Memori : saat ini
............tidak ada
Masa lalu .............tidak ada
6)Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada () ada, sebutkan ...............
7)Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki...Ka : menjalar , kl : mengecil
Ukuran pupil ........................................................................................................
8)Fascial drop .................................. postur .............................................................

Reflek ....................................................................................................................

9)Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada () ada, menjaga area sakit
Respon emosional ....tidak ada penyempitan fokus ...tidak ada

A. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
i. Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
ii. Obat-obatan : ....klien mengatakan ada alergi pada obat.
iii. Makanan : .........klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan.
iv. Faktor lingkungan : ...............................................................................................
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah ..tidak ada riwayat adanya reaksi transfusi
..........................................................................................................................
1. Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
a. Riwayat kejang () tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
1. Tanda (objektif)
0
1)Suhu tubuh .36,6 C diaforesis ..tidak ada
2) Integritas jaringan ..baik ..........................................................................
3)Jaringan parut ( ) tidak ada () ada, jelaskan
................................................................................................................................
4)Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
Adanya luka :
5)luas .........tidak ada kedalaman .....tidak ada
Drainase prulen ..... ..........................................................................

Peningkatan nyeri pada luka ......tidak ada

6)Ekimosis/tanda perdarahan lain ....... .......tidak ada
7)Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8)Gangguan keseimbangan () tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
9)Kekuatan umum .................-................ tonus otot .....-........................................
Parese atau paralisa ........................... ..............................................................

 Seksual dan reproduksi a.

Gejala (subyektif)
 Pemahaman terhadap fungsi seksual ..........baik
 Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
............................tidak ada
 Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
 Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ..........................................................
Gangguan prostat ...................................................................................................
 Pengkajian pada perempuan
 Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
...............................teratur
 Riwayat kehamilan
..............................klien mengatakan terakhir hamil 20 tahun yang lalu.
 Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
...............................tidak ada
d) ..............................................................................................................................
 o Tanda (obyektif)
 Pemeriksaan payudara/penis/testis
...................tidak ada
 Kutil genital, lesi
..................tidak ada

 Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

Gejala (subyektif)
1. Faktor stres .......tidak ada
...................................................................................................................................
2. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) ...sendiri
...................................................................................................................................

- Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,

mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,
marah, diam, dll)
.klien mengatakan memecahkan masalah dengan berbicara kepada keluarga.
- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
sekarang.....................................................................................................................
5)Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
........klien mengatakan cemas
6)Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
7)Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada () ada, jelaskan
................................................................................................................................
 Konsep diri
 Citra diri : ...........................baik
...............................................................................................................................
 Ideal diri : .........................................................baik
...........................................................................................................................
 Harga diri : .....................................................baik
...........................................................................................................................
 Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
.....................................tidak ada
 Konflik dalam peran : ............tidak ada

b. Tanda (obyektif)
 Status emosional : ( ) tenang, (  ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
 Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah ..cemas
..................................................................................................................................
 1. Interaksi social
1. Gejala (subyektif)
a. Orang terdekat & lebih berpengaruh
Anak laki-laki
b. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Keluarga
c. Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
() tidak ada ( ) ada, sebutkan ..........................................................
4)Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................

 Tanda (obyektif)
o Kemampuan berbicara : () jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia ......................................................
T  Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Tidak ada
 Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
 Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
.................................................................................................................................
 Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
.................................................................................................................................
 Perilaku menarik diri : (  ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................

a. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (subyektif)
i. Sumber kekuatan bagi pasien
ii. Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ..................................................................................................................
iii. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :Beribadah
shalat
frekuensi : 5 x sehari
iv. Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat (Tidak ada)
v. Pemecahanoleh pasien ..........................................................................................
vi. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
vii. Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : (
) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
i. Perubahan perilaku
 ii. Menolak pengobatan () tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
iii. Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
1. Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidakada ( )
ada ,
jelaskan...................................................................................................................

[Link] Intraoperatif
a) Tanda-tanda vital
Tanggal : 23 Oktober 2021 Pukul : 09: 00
TD : 140/90mmhg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36֯c
Pernafasan :
b) Posisi pasien di meja oprasi : Supine
c) Jenis operasi : Minor
Nama oprasi :Fakoemulfsifikasi dan pemasangan IOL
Area/bagian tubuh yang dibedah : Mata kanan/ okuli dexstra
d) Tenaga medis di ruang oprasi :
Dokter bedah : dr. Iridianto Spm
Perawat : Chichin Vy,SST , Mulyadi [Link] ,

SURGUCAL PATIENT SAFETY CHEKLIST

SIG IN TIME OUT SIGN OUT

Pasien telah (√) setiap anggota tim operasi Melakukan pengecekan :
dikonfirmasi : memperkenalkan diri dan (√) Prosedur sdh dicatat
(√) Identitas peran masing-masing. (√) kelengkapan spons
pasien (√) Tim operasi memastikan (√) penghitungan instrumen
(√) prosedur bahwa semua orang di ruang ( ) pemberian label pada
(√) sisi operasi operasi saling kenal. Sebelum spesimen (√) kerusakan alat
sudah benar melakukan sayatan pertama atau masalah lain yang
(√) persetujuan pada kulit : perlu ditangani.
untuk operasi (√) tim mengkonfirmasi (√) Tim bedah membuat
telah diberikan dengan suara yang keras perencanaan post operasi
(√) sisi yang mereka melakukan : sebelum memindahkan
akan dioperasi (√) operasi yang benar pasien dari kamar operasi
telah ditandai (√) pada pasien yang benar.
(√) Ceklist (√) antibiotik profilaksis telah
keamanan diberikan dalam 60 menit
anestesi telah sebelumnya.
dilengkapi
(√) oksimeter
pulse pada
pasien
berfungsi
Apakah pasien
memiliki
alergi ? ( ) Ya
(√) Tidak
Apakah risiko
kesulitan jalan
nafas / aspirasi
?
(√) Tidak ( ) Ya,
telah disiapkan
peralatanRisik
o kehilangan
darah > 500 ml
pada orang
dewasa atau >
7 ml/kg BB
pada anak-
 anak
(√) Tidak ( ) Ya,
peralatan
akses cairan
telah
direncanakan

Pemberian obat anastesi

Dilakukan anastesi loca
l Tabel 4.5 Pemberian obat anastesi

Tgl/jm Nama obat Dosis Rute

23/11/2021/09:00 Cendo siloxan 0,6 ml Tetes mata
23/11/2021/09:00 Panthocain 0,6 ml Te tes mata

Tahap-tahap /kronologis pembedahan

Tabel 4.6 kronologi pembedahan
Waktu Kegiatan
Alat-alat
Linen set :
• Jas operasi 2
• Duk meja mayo 1

Instrumen :
• Sponge holding forceps 1
• Spuit 1 cc
• Spuit 3 cc
• Slitknife 1
• Spekulum 1
• Choper 1
• Ctab knife 1
 • Kom 4
• Fako 1
• Dop mata 1
• Sideport 1
• Jarum besi 27 1
• Jarum besi 26 1
• Ultrata 1
• Pinset sirusgis 1

Bahan habis pakai :

• Handscone steril 2
• Kassa steril 10
• Cotton buds 10
• Povidon iodin 1
• Nacl 0,9% 1
• Hipafix 1
• Cendo mydratil
Panthocain
• Lidocain
• Adrenalin
• Cravit
08:30 • Trobosan
• Lensa intra okuler
• RL 500 cc
• HPMC
• Tripanblue

Tahapan prosedur operasi :

Pasien datang keruang pre operasi pada pukul 08:30 wib, berganti
pakaian operasi,memakai topi bedah. Kemudian pasien dilakukan SIGN
IN. Selanjutnya pasien berbaring dalam posisi supine di
brankar,Kemudian mata kanan di bersihkan dengan RL yang dicampur
 dengan D4 dan betadin selanjutnya diberi erlamycetin dan mata kanan
ditetesi dengan pantochain 2 tetes,dilanjutkan dengan mydriatil 2 tets
diulangi setiap 2 menit sekali sampai pupil melebar dan berwarna
putih.

Pasien dibawa ke ruang operasi pada pukul 09:10 wib, berbaring

dengan posisi supine di meja operasi. Selanjutnya mata kiri dicuci lagi
09:10
dengan cara ditetesi panthocain 1 tetes, selanjutnya ditetesi dengan RL
0.2 cc: povidon iodine 0.8 cc dengan spuit 1 cc. Dilakukan desinfeksi
area disekitar mata dengan spongeholder dan kasa yang diberi
povidon iodine kemudian dikeringkan dengan kasa yang diberi cairan
NaCl.

Selanjutnya dipasang eyedrap dan speculum untuk memfiksasi mata

agar tetap terbuka. Mata kanan ditetesi lidocain dengan spuit 3 cc.
Dilakukan TIME OUT. Kemudian operator mengiris iris mata dengan
sideport (pisau). Kemudian dimasukan adrenalin 1 amp + RL dengan
09:40 spuit 10 cc kedalam lensa mata. Selanjutnya dimasukan tripanblue
untuk mewarnai iris mata. Selanjutnya dibilas dengan lidocain
menggunakan spuit 3 c dan jarum besi ukuran 26 hingga bersih.
Selanjutnya dimasukan HPMC/ fisco ringan yaitu cairan kental untuk
mempertahanakan tekanan dalam bota mata menggunakan tangan kiri
operator. Bersamaan dengan tangan kanan mengiris lensa dengan
slitknife, Selanjutnya tangan kanan operator melakukan CCC
menggunakan alat ultrata yang bertujuan untuk membuka kapsul
anterior. Selanjutnya dilakukan hidrodeseksi dengan RL 5 cc dan jarum
besi ukuran 27 untuk melepaskan katarak. Kemudian dilakukan fako
(menyedot katarak). Setelah fako selesai, kemudian kembali
dimasukan HPMC/ fisco ringan untuk mempertahankan bola mata.
Kemudian dilakukan aspirasi irigasi (AI) untuk membersihkan sisa-sisa
korteks katarak. Selanjutnya dimasukan fisco. Kemudian lensa intra
okuler (IOL Foldabe). Dilakukan SIGN OUT. Kemudian dilakukan aspirasi
 irigasi kembali untuk membersihkan fisco. Kemudian dilakukan
hidrodeseksi untuk menebalkan bekas sayatan. Selanjutnya dimasukan
antibiotic cravit 0.2 cc

. Sepekulum dilepaskan, mata dibilas dengan povidon iodine yang

diencerkan dengan RL dengan spuit 1 cc. Kemudian tetesi mata kanan
10:00
dengan cravit, selanjutnya ditetesi dengan trobosan. Mata ditutup
dengan kasa steril satu lapis dan dop mata. Pasien dipindahkan ke
ruang ganti.

Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan: Tidak ada.

h. Pembedahan berlangsung selama ±40 menit
Tidak terdapat komplikasi saat pembedahan.

[Link] Post Operatif

a). Pasien di pindahkan keruang ganti pukul: 10:00
b). Keluhan : Tidak ada
c). Airway : Tidak ada masalah
d). Breathing : SPO2 99%
e). Sirkulasi : Tidak terpasang IVFD
F). Observasi Recovery Room : Tidak dilakukan
g). Keadaan umum : Baik
h). Tanda-tanda vital
TD : 120/80mmhg
Nadi : 84x/m
Suhu : 36,2֯c
Pernafasan : 22x/m
Saturasi o2 : 99%
 i). Kesadaran : composmentis
j).Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Tabel 4.7 Survei sekunder

Normal Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala  Terpasang eyedop pada
mata kiri, pasien mengeluh
perih, skala nyeri: 2
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genetalia 
Integumen 
Extermitas 

Gambar 4.2 Skala Nyeri Post Operasi

Data penunjang
1. Laboratorium
..antigen sars-cov, hematologi

1. Radiologi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. EKG
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. USG
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. CT Scan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

5. Pemeriksaan lain
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6. Obat-obatan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7. Diit
............NB/ Nasi biasa

A. ANALISIS DATA

Nama Klien Umur No regester Ruangan /no bed

Ny.R 61 067713 OK

Data fokus (subjektif, PROBLEM ANALISIS

objektif)
DS : - RESIKO INFEKSI EFEK PROSEDUR
INVASIF
DO :

- Dilakukan
pembedahan pada
mata kanan

B. Diagnosis keperawatan-tulis sesuai prioritas disertai domain dan kelas

1 RESIKO INFEKSI b.d EFEK PROSEDUR INVASIF

C .Perencanaan

Nama Klien Umur No regester Ruangan /no bed

 .

Ny.R 61 067713 OK

Waktu Luaran & kriteria

No ( tgl/jam) Hasil Perencanaan Rasional

1. 23 Nov 2021  Sterilkan kamar  Untuk

setelah dilakukan operasi menghindari
perawatan operasi infeksi beresiko
diruang operasi  Sterilkan tinggi
masalah resiko instrument
infeksi dapat operasi  Untuk
teratasi , dengan meminimalisirk
kriteria :  Cuci tangan an atau
 Tidak steril meniadakan
terdapat potensi
tanda – tanda  Disenfeksi kontaminasi
infeksi. daerah operasi S dari mikroba
&B &U & yang tidak
sesudah operasi diinginkan.
D & qxaq
betadine dan  Mengangkat
alkohol. miikroorganism
e, mencegah
 Tutup luka infeksi.
dengan kasa dan
plester.  Menghindari
jaringan
terpapar dengan
kuman.

 Catatan Keperawatan ( Implementasi )

Nama klien Umur No register Ruangan/no bed

 Rusmin 61 th 067713 R. OPERASI

Waktu Tindakan Respon Tanda tangan

No (tgl/jam) Keperawatan pasien/hasil
(S,O)

1. 23 Nov 2021  Menyeterilkan -

kamar operasi.

 Menyeterilkan
instrument .opera
-
si

 Mencuci tangan
steril. -

 Mendisinfeksi
daerah operasi
S&B&U &
-
sesudah operasi D
& q x Aq
betadine dan
alkohol. -

 Menutup luka
dengan kasa dan
plester.
-

 Catatan Perkembanagan ( evaluasi )

Nama klien Umur No register Ruangan/no bed

 Rusmin 61 th 067713 R. OPERASI

No Waktu Respon Perkembangan ( S, O, A, P ) Tanda Tangan

(tgl/jam)

1. 23 Nov 2021  S:-

 O:

- luka insisi pasca operasi penutupan

kasa dan plaster.
- Tidak terdapat tanda – tanda infeksi.

 A : masalah teratasi

 P : intervensi dihentikan pasien pulang.