SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : SRI HASTUTI
Tempat, Tanggal Lahir : 13 Januari 1979
No. Identitas (KTP/Paspor) : 5204085301790003
No. Telepon : +
Email : tutis7034@[Link]
Alamat : RDUSUN UNTER GEDONGT 003 RW 008, Desa/Kelurahan
Uma Beringin, Kec. Unter Iwes, Kab. Sumbawa, Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Lokasi Usaha : RT 003 RW 008 DUSUN UNTER GEDONG, Desa/Kelurahan
Uma Beringin, Kec. Unter Iwes, Kab. Sumbawa, Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Kegiatan Usaha : 45202-Pencucian Dan Salon Mobil
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sumbawa, 21 Desember 2022
ttd.
(SRI HASTUTI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.