HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI)

PROYEK PEMBANGUNAN JARINGAN PIPA GAS RUMAH TANGGA GASKITA TAHUN 2022
KECAMATAN TANJUNG KARANG PUSAT, KEDATON, DAN WAY HALIM KOTA BANDAR LAMPUNG

Nama Perusahaan : PT PGAS Solution - PT GT Ladang Teknik

Jenis Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jaringan Pipa Gas Rumah Tangga GasKita Tahun 2022
Lokasi Pekerjaan : Bandar Lampung

Tanggal : 29 Desember 2022

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR

Keterangan :
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka pemberlakuan sanksi mengacu pada TKO
No. B5-005/I00100/2019-S9 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Dan Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan
atau perubahannya sehingga perhitungan kinerja Pelaksana Kontrak pada tabel dibawah tidak perlu dilakukan.
1 Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ USD 1.000.000 0 Jumlah Insiden

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day away from work) atau 5 Sesuai TKO No. B5-
2 0 005/I00100/2019-S9 Jumlah Insiden
≤ oil spill < 15 Bbls atau USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.
dan/ atau
perubahannya
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan perawatan korban melebihi
3 P3K (Medical Treatment Cases/ restricted work days/ transfer to another job) 0 Jumlah Insiden
atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

% Pencapaian =
No Leading Indicator Rencana Realisasi Jumlah Realisasi/ Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Jumlah Rencana

1 Pelaksanaan HSSE Management Walk Through (MWT) / Manajemen Visit 2 0 0 Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi dengan absensinya) versus rencana MWT yang disepakati. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

2 Pemberian reward aspek HSSE 1 1 100% Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang diberikan) kepada pekerja versus rencana yang ditetapkan. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/ surat resmi/ dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada
3 Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada Pertamina 1 1 100% PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
FPP versus rencana pelaporan yang disepakati.

Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting dan dilengkapi absensinya versus HSSE Meeting Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
4 Pelaksanaan HSSE Meeting 1 1 100%
yang direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah pekerja yang diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
5 Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan 100% 100% 100%
24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya. DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan absensinya pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting 31 31 100%
disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta materi HSSE Induction versus HSSE Induction yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
7 Pelaksanaan HSSE Induction 100% 100% 100%
direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan beserta materi trainingnya versus Training HSSE yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
8 Pelaksanaan HSSE Training 9 9 100%
direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan personil) versus jumlah personil HSSE yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
9 Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak 3 2 67%
direncanakan. DAN DOKUMEN

Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk kegiatan yang Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
10 100% 100% 100%
berisiko tinggi) (Daily Check Up)) (dalam persentase) versus jumlah pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam 100%). DAN DOKUMEN

Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek kecil) yang diimplementasikan (dalam
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSEA selama
11 100% 100% 100% persentase) versus jumlah mitigasi yang seharusnya diterapkan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku (dalam PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
pelaksanaan pekerjaan
100% persentase).

Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase) versus jumlah prosedur yang harus berlaku di lokasi/
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja 25 25 100% PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
pada kegiatan yang diperiksa (dalam 100%).
 % Pencapaian =
No Leading Indicator Rencana Realisasi Jumlah Realisasi/ Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Jumlah Rencana

Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/ sejenisnya PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
13 13 10 77% Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.
RCA dan Observasi OPERASIONAL

Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of Change/ MOC) sesuai PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
14 100% 100% 100% (dalam 100%). Note : apabila terjadi perubahan organisasi/ modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll
prosedur yang berlaku OPERASIONAL
yang menyebabkan perubahan risiko kerja.

Pelaksanaan Permit To Work (PTW)/ Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
15 100% 100% 100%
prosedur yang berlaku (dalam 100%). OPERASIONAL

Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
16 Simulasi Keadaan Darurat 1 0 0
versus jumlah rencana simulasi yang ditetapkan OPERASIONAL

Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan dengan dokumen evaluasi kinerja HSSE Sub PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
17 Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan 100% 100% 100%
Kontraktor) versus rencana penilaian/ evaluasi yang ditetapkan. OPERASIONAL

Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden yang telah terjadi (Pelaporan ini termasuk juga terkait PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi N/A N/A N/A
insiden Nearmiss dan First Aid Cases). AUDIT

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN

19 Investigasi terhadap Insiden HSSE N/A N/A N/A Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) versus jumlah insiden tercatat yang harus di investigasi.
AUDIT

Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk major project/ PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
20 N/A N/A N/A Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan laporan Audit versus rencana Audit yang disepakati.
long term project yang complicated) AUDIT

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN

21 Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan 100% 100% 100% Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi versus rencana inspeksi yang disepakati.
AUDIT

Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan laporan tindaklanjut [Link]) versus PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
22 100% 100% 100%
kontrak yang dilaksanakan. jumlah rekomendasi yang disampaikan berdasarkan hasil Audit dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT AUDIT

Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen review yang dilaksanakan) versus
23 Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana Kontrak 100% 100% 100% PROSES 8. TINJAUAN
rencana review yang telah ditetapkan.

% Average Pencapaian Leading Indicator 87.18%

Dibuat, Disetujui,
PT PGAS SOLUTION PT PGN Tbk

INDRA SUPRAYITNO MUHAMMAD KAHFI

Project Manager Project Manager - City Gas Project 1
 CHECK LIST PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (PRE-JOB ACTIVITY)

Nama Perusahaan : PT PGAS Solution - PT GT Ladang Teknik

Bidang Usaha : Barang Dan Jasa

Jenis Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jaringan Pipa Gas Rumah Tangga GasKita Tahun 2022

Lokasi Pekerjaan : Bandar Lampung

NO ITEM YANG DIPERIKSA YA TIDAK NOT NEED KETERANGAN

PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

1 Keterlibatan Manajemen
1)
Apakah Program HSSE yang melibatkan manajemen (MWT, Rapat
HSSE, mempromosikan budaya HSSE, Penerapan Corporate Life
Saving Rules (CSLR) Pertamina, Pengamatan Keselamatan Kerja, √
dll) untuk pelaksanaan pekerjaan kontrak telah tersedia dan
ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak?

2) Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah terlibat dalam Kick

Off meeting yang membahas kesiapan pelaksanaan HSSE Plan √
sebelum pekerjaan dimulai?
3) Apakah HSSE Plan yang sudah disetujui oleh FPP Pertamina telah
ditandatangani oleh Manajemen Pelaksana Kontrak yang √
berwenang?
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Apakah Penyedia telah mengkomunikasikan sistem reward/
consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang akan √
diberlakukan kepada pekerjanya selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak?
TOTAL PROSES 1 4

PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1 HSSE Policy Dan Objective

1)
Apakah Manajemen Pelaksana Kontrak telah menandatangani dan
mengkomunikasikan kebijakan HSSE untuk pelaksanaan √
pekerjaan kontrak kepada para pekerjanya?

2 HSSE Performance Indicator / KPI (Key Performance Indicator)

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun HSSE performance
indicator (KPI HSSE Pelaksana Kontrak) terhadap pekerjaan √
tersebut?
2) Apakah KPI HSSE Pelaksana Kontrak menjadi program yang akan
dilaporkan secara rutin kepada FPP Pertamina oleh Manajemen √
kontraktor?

TOTAL PROSES 2 3

PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN

1 HSSE COMMUNICATION
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan dan
mengesahakan rencana pengkomunikasian aspek HSSE sesuai √
dengan persyaratan HSSE Plan?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah mempersiapkan materi/ tema
komunikasi HSSE yang akan diterapkan selama pelaksanaan √
pekerjaan kontrak?
3)
Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSSE sign / poster / banner / √
spanduk terkait dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak?

2 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan nama-nama personil
yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak sesuai
dengan jabatan dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan √
serta dilengkapi dengan tugas dan tanggungjawabnya dalam
penerapan HSSE Plan?
2) Apakah personil yang berada dalam struktur Organisasi Pelaksana
Kontrak telah memahami tugas dan tanggungjawabnya terkait √
penerapan HSSE?
3) Apakah personil HSSE Pelaksana Kontrak telah tersedia dengan
kompetensi dan jumlah yang cukup sesuai persyaratan? √
(Pengalaman, Training/ sertifikasi AK3 umum beserta tugas-
tanggung jawabnya)
 3 PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah seluruh pekerja Pelaksana Kontrak yang akan digunakan √

1)
telah dinyatakan Fit berdasarkan hasil MCU (Medical Check Up)?

Apakah hasil MCU tersebut masih berlaku berlaku selama √

2)
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
4 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki program dan
mendaftarkan asuransi ketenagakerjaan (BPSJ Ketenagakerjaan)
untuk pekerjanya (termasuk pekerja kontrak) selama pekerjaan √
berlangsung sesuai UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya?

5 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan dan mengesahkan
program pelatihan HSSE (Induction Training dan/ atau Training √
HSSE Lanjutan) yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah melaksanakan Induction Training
(general induction) secara efektif terhadap pekerja yang terlibat √
dalam pekerjaan tersebut?
3)
Apakah materi Induction Training yang disiapkan/ yang diberikan
telah mengakomodir pengelolaan risiko terkait, Cara Kerja Aman √
yang bebasis Corporate Life Saving Rules Pertamina, dll (Sesuai
HSSE Plan)?
4) Apakah materi Induction Training meliputi namun tidak terbatas
pada:
Komitmen Manajemen Pelaksana Kontrak terhadap aspek √
a
HSSE?
Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan √
b
dilaksanakan?
Peraturan, prosedur kerja dan standard HSSE yang berlaku √
c
di lokasi kerja?
Prosedur kerja dan cara kerja aman terhadap pekerjaan
d critical yang dilaksanakan (berbasis pada Corporate Life √
Saving rules (CLSR) Pertamina)?

e Pengelolaan Housekeeping? √

f Tanggap darurat yang berlaku? √

g Penggunaan PPE/ APD? √

Pengamatan Keselamatan Kerja (berbasis pada HSSE √
h
Golden Rules Pertamina)?
i Penggunaan APAR dan P3K √
5) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan pekerja yang √
bersertifikasi untuk melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi
disyaratkan harus memiliki sertifikat keahlian?

TOTAL PROSES 3 22

PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA terkait pekerjaan √
kontrak yang akan dilaksanakan dengan cakupan aspek Health,
Safety, Security dan Environment?
2) Apakah dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSSEA tersebut telah
memberikan informasi yang cukup terkait potensi bahaya dan √
mitigasi pekerjaan terkait sesuai dengan persyaratan HSSE Plan?
3) Apakah potensi bahaya dan mitigasi dalam dokumen Risk
Register/ HIRADC/ JHSSEA telah dikomunikasikan kepada pekerja √
tekait?

TOTAL PROSES 4 3

PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

1 PROSEDUR OPERASI DAN STANDAR KESELAMATAN
1
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur yang mengatur cara kerja aman (Safe Work Practice)
terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan berdasarkan Corporate √
Life Saving Rules Pertamina dan standard keselamatan yang
berlaku lainnya?
2) Apakah prosedur tersebut telah di setujui oleh FPP Pertamina dan
√
dikomunikasikan kepada para pihak terkait?
 2 EMERGENCY RESPONSE DAN PROCEDURE
1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
prosedur keadaan darurat yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak? √
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
rencana tanggap darurat yang akan diberlakukan di lokasi
pekerjaan kontrak?memahami system pengkomunikasian /
pelaporan bila terjadi keadaan darurat? √
Note : Rencana tanggap darurat ini harus direview dan disetujui
oleh FPP dan HSSE setempat terkait kemungkinan
implementasinya
3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Petugas P3K (First
Aider) yang terlatih sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja & √
Transmigrasi Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008?
4) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyediakan Peralatan Evakuasi
Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan? √ On Call

3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)

1)
Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki prosedur pengelolaan
penyebaran pandemic yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak? √
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun program pencegahan
penyebaran pandemic yang akan diberlakukan di lokasi pekerjaan
kontrak? √
Note : Program tersebut harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya

TOTAL PROSES 5 7 1

PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL

1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE)
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Pengelolaan Perubahan (MOC) yang akan diberlakukan √
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan daftar peralatan dan
material berbahaya yang akan digunakan dan disertai status
pemeriksaan kelayakannya berdasarkan pemeriksaan yang √
dilakukan?

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah memenuhi persyaratan sertifikasi

peralatan yang secara regulasi harus disertifikasi?
Note : sertifikat tersebut harus sesuai regulasi dan masih berlaku √
selama pelaksanaan pekerjaan kontrak.

3 SISTEM KERJA AMAN (PERMIT TO WORK)

1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Ijin Kerja Aman (SIKA) yang akan diberlakukan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
√
Note : Prosedur ini harus direview dan disetujui oleh FPP dan
HSSE setempat terkait kemungkinan implementasinya

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah mengidentifikasi jenis pekerjaan

yang harus diberlakukan Sistem Ijin Kerja Aman selama √
pelaksanaan Pekerjaan Kontrak?

3) Apakah Personil yang berwenang dan kompeten untuk

menerbitkan Sistem Ijin Kerja Aman telah tersedia? √

4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)

1) Apakah Sub Kontraktor yang digunakan telah memenuhi hasil
seleksi dari Pelaksana Kontrak dengan HSSE sebagai bagian dari √
persyaratan seleksi tersebut?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah memastikan kesiapan Sub
Kontraktornya dalam penerapan HSSE Plan yang ditetapkan? √

5 KESELAMATAN BERKENDARA
Apakah Kontraktor telah memastikan implementasi keselamatan
transportasi terhadap pengangkutan material, Personil, peralatan yang
digunakan pada pelaksanaan kontrak sebagai berikut:
1) Pengemudi telah memiliki SIM yang sesuai dan telah mendapatkan
pelatihan keselamatan berkendaraan (Defensive Driving Training)? √

2) Pengemudi memiliki kondisi fisik yang sehat yang dibuktikan

dengan hasil Medical Check Up? √

3) Kendaraan yang digunakan selama pekerjaan kontrak telah

dipemeriksaan kelayakannya? √
TOTAL PROSES 6 7 3 1

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT

1 AUDIT HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Program Audit Internal HSSE yang akan dilakukan selama
pekerjaan kontrak?
√
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan
dalam HSSE Plan

2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Auditor yang

kompeten?
√
Note : Mengacu pada persyaratan dalam HSSE Plan

3) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun Program audit HSSE

untuk Sub Contractor yang akan digunakan (bila diijinkan
menggunakan Sub Contractor)? √
Note : Pelaksanaan Audit Internal mengacu pada persyaratan
dalam HSSE Plan

4) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan

tindaklanjut rekomendasi Audit HSSE? √

2 INSPEKSI HSSE
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Program Inspeksi HSSE yang akan dilakukan selama pekerjaan √
kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menetapkan pekerja yang
ditugaskan sebagai Tim Inspector HSSE yang kompeten? √

3) Apakah Pelaksana Kontrak telah memiliki sistem pemantauan

√
tindaklanjut temuan Inspeksi?
3 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan
Prosedur Pelaporan dan Investigasi Insiden yang berlaku di √
Pekerjaan Kontrak?
2) Apakah Pelaksana Kontrak telah menyiapkan Tim Investigasi yang
√
Kompeten?
TOTAL PROSES 7 9

PROSES 8. TINJAUAN
1 Apakah Pelaksana Kontrak telah menyusun dan mengesahkan program
tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan selama √
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
2 Apakah periode pelaksanaan tinjauan/ review terhadap implementasi
HSSE Plan telah ditetapkan? √

TOTAL PROSES 8 2

% PENCAPAIAN TOTAL NILAI PROSES 57 4 1

Σ Kesesuaian (YA)
% Total Nilai = X 100 % = 93.4%
Σ Pokok bahasan yang di check (YA + TIDAK)

Auditee, Nama Tanda tangan

Wakil perusahaan,
Febran Gigih
Perkasa

Penilai
Lampiran 10. Form Checklist Penilaian HSSE Work Practice

CHECKLIST HSSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : PT PGAS Solution - PT GT Ladang Teknik

Jenis Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jaringan Pipa Gas Rumah Tangga GasKita Tahun 2022

Lokasi Pekerjaan : Bandar Lampung

Tanggal penilaian 29 Desember 2022

Note : Beri tanda pagar "I" untuk setiap hasil pemeriksaan (SAFE/ UNSAFE) item yang diamati. Perhitungan
SAFE atau UNSAFE untuk setiap Item merupakan akumulasi/ jumlah dari seluruh pengamatan pada setiap item
yang dilakukan. Pengisian di kolom N/A hanya berlaku untuk item yang tidak relevan dengan pekerjaan yang
dilaksanakan.

TIDAK NOT
No. ITEM YANG DIAMATI SAFE Keterangan
SAFE RELATED

A. CORPORATE LIFE SAVING RULES ELEMENT

I. TOOLS & EQUIPMENT

1 PERILAKU PEKERJA

Operator menggunakan APD yang lengkap dan layak

a I
digunakan saat mengoperasikan peralatan kerja?

Operator telah mendapatkan pelatihan penggunaan

b I
peralatan terkait secara aman?

Operator telah memiliki sertifikat dan atau memiliki

c otorisasi untuk menggunakan alat tersebut? (untuk I
peralatan yang disyaratkan di sertifikasi oleh intansi)

Alat kerja tidak digunakan melebihi kapasitas/

d I
kemampuan beban kerjanya?

Tidak dilakukan modifikasi peralatan yang

e I
membahayakan saat menggunakan peralatan?

Operator meletakan alat kerja dalam posisi/ kondisi

f I
yang aman?

Operator mengoperasikan peralatan dalam posisi

g I
yang aman?

h ____________________________________

2
KONDISI KERJA

a Alat kerja digunakan sesuai peruntukannya? I

Alat kerja yang digunakan telah dilakukan

b pemeriksaan dan dinyatakan layak digunakan? I
(Striker terpasang dan telah ditandatangani)

Pemeriksaan rutin harian (sebelum digunakan) telah

c I
dilakukan?

Tidak ditemukan kerusakan pada komponen

d I
peralatan?

Komponen pelindung keselamatan peralatan telah

e I
terpasang dan berfungsi dengan baik?

Petunjuk penggunaan alat secara aman sudah

f I
tersedia di lokasi kerja?

g Apakah sertifikat kalibrasi masih berlaku I

h Apakah tersedia spare part peralatan? I

II. SAFE ZONE POSITION
1
PERILAKU PEKERJA

Pekerja beraktivitas di luar line of fire (tidak berada di

a I pekerja bekerja diluar banner
lintasan peralatan/ benda yang sedang bergerak)?

Pengawas Kontraktor telah memeriksa keamanan

b lokasi kerja sebelum memulai pekerjaan di zona I foto pengawas/hse d lokasi
terbatas?
Hanya personil berwenang yang bekerja di zona
c terbatas (restricted area) dan dalam posisi aman I pekerja bekerja diluar banner
bekerja?
Zona terbatas telah diidentifikasi dan dikomunikasikan
d kepada seluruh pekerja yang berkativitas di lokasi I tbm baca jsa
tersebut?
Metode sinyal dan komunikasi disepakati dan
e I foto peluit
dipahami oleh semua pekerja?

f _______________________________________

2
KONDISI KERJA

Area berbahaya (line of fire) telah diberi barricade,

a I foto baricade
safety sign dan dibatasi aksesnya?

Tersedia penerangan yang cukup terutama bila

b pekerjaan di zona terbatas dilaksanakan pada malam I
hari?

Area kerja yang dibatasi terlihat jelas/ pandangan

c I foto area yg rapih
operator tidak terhalang (black spot)?

Water/concrete road barrier sudah terpasang pada

aktivitas yang secara langsung dapat berdampak
kecelakaan kepada pekerja akibat benturan
d I
kendaraan /peralatan apabila bekerja di
badan/median jalan (Berdasarkan hasil investigasi
yang telah disepakati dengan PMO)

Barikade banner sudah terpasang rapat pada galian

e kurang dari 24 meter, jika lebih dari 24 meter ada I
jarak pemasangan banner menggunakan yellow line

Untuk pekerjaan pada lokasi publik dengan

masyarakat lalu lalang di sekitar lokasi kerja maka
f I
pada saat melakukan pekerjaan pemotongan perlu
menyediakan partisi

Tersedia temporary akses saat melewati saluran air/

g I
parit

III. PERMIT TO WORK/ SISTEM IJIN KERJA AMAN (SIKA)

1 PERILAKU PEKERJA

Apakah PTW/SIKA telah ditandatangani (direview dan

disetujui) oleh para pihak yang terkait (Area Authority,
a Performing Authority, Safety Inspector/ GSI, AT, SI) I register
untuk memastikan kecukupan isi mitigasi yang harus
dilaksanakan oleh Kontraktor?

Apakah Potensi bahaya dan mitigasi yang disyaratkan

dalam dokumen PTW/SIKA terkait telah
b dikomunikasikan setiap harinya oleh Kontraktor I foto tbm bacakan ibpr
kepada pekerjanya (dapat dilakukan saat Tool Box
Meeting/ Safety Talk, Induction, dll)?

Apakah pekerja Kontraktor memahami potensi

c bahaya dan mitigasi yang harus dilaksanakan sesuai I register
dokumen PTW/SIKA terkait?
 Apakah Kontraktor telah telah melakukan
pemeriksaan harian untuk memastikan mitigasi
bahaya telah disiapkan sebelum pelaksanaan
d I ceklis harian
pekerjaan dan memastikan telah dilaksanakan saat
pelaksanaan pekerjaan (kompetensi, peralatan,
material, lingkungan kerja, dll)?

Mengajukan perpanjangan waktu izin kerja kepada

PMO untuk pekerjaan malam hari atau mengajukan
e izin kerja baru khusus bekerja malam apabila I
pekerjaan dilakukan secara berkelanjutan (*jika ada,
lakukan pengecekan pada HOLISTIC)

Dilakukan validasi izin kerja setiap hari kepada PMO

f I
(lakukan pengecekan di HOLISTIC)

Dilakukan uji kandungan udara secara berkala dan

dicatat pada formulir uji kandungan udara dan di input
pada HOLISTIC (*apabila bekerja; di dekat sumber
g I
gas dan/atau pipa gas eksisting, bekerja di dekat
sumber bahan yang mudah terbakar dan bekerja di
ruang terbatas).

h _____________________________________

2
KONDISI KERJA

Apakah Kontraktor mendapatkan lembar dokumen

a I hse plan
PTW/SIKA terkait dari Pertamina?

b Apakah dokumen PTW/SIKA I

Apakah PTW/SIKA yang digunakan sesuai dengan

c I register
pekerjaan yang akan dilakukan?

d Apakah PTW/SIKA yang digunakan masih berlaku? I register

Apakah dalam dokumen PTW/SIKA telah dilampirkan

e dokumen JSA yang telah distujui oleh Pengawas I register
pekerjaan Pertamina?

f _____________________________________

IV. ISOLASI ENERGI

1 PERILAKU PEKERJA

Apakah pekerja yang melakukan pekerjaan yang di

a LOTO telah memiliki kompetensi dan atau sertifikasi I
yang disyaratkan?

Apakah telah dilakukan pemeriksaan untuk

memastikan LOTO telah dipasang secara efektif
b I
sebelum kegiatan perbaikan/ pemeliharaan
dilakukan?

Apakah monitoring isolasi energi telah dilakukan

c I
secara periodik?

Apakah para pihak yang terkait (Pemilik asset dan

bagian pemerliharaan) telah memasang Lock Outnya
d masing-masing pada peralatan/ fasilitas yang diisolasi I
(pemasangan Lock Out harus dilakukan dengan
benar)?

Apakah Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan

e I
kepada pihak terkait?

f _____________________________________

2 KONDISI KERJA
 2

Apakah Lock Out & Tag Out telah diterapkan untuk

mengisolasi paparan energi yang berbahaya (paparan
a I
bahaya listrik, tekanan, material berbahaya, gas
beracun, bahan kimia, mekanikal, dll)?

Apakah peralatan isolasi yang digunakan telah sesuai

b I
dengan standard yang berlaku?

Apakah LOTO yang dipasang sesuai dengan

c I
peruntukannya?

Apakah Tagging yang dipasang dalam kondisi yang

d baik (informasi LOTO terlihat jelas, pihak terkait I
tertulis di LOTO, ditandatangani oleh pihak terkait, dll)

Apakah Tersedia visual management yang

menunjukkan status isolasi (dilengkapi daftar
e I
peralatan yang diisolasi dan statusnya, tanggal
LOTO, lokasinya )?

Apakah semua energi yang tersimpan pada pekerjaan

f I
tersebut telah direlease?

g _____________________________________

V. CONFINED SPACE (RUANG TERBATAS)

1
PERILAKU PEKERJA

Apakah Pekerja yang bekerja di ruang terbatas telah

memiliki kompetensi terkait (mendapatkan pelatihan
a I
yang memadai/ memiliki sertifikat bekerja di ruang
terbatas)?

Apakah para pekerja terkait telah mendapatkan Job

Site Induction (induksi pekerjaan ruang terbatas) dan
b Tool Box Meeting (untuk mengkomunikasikan potensi I
bahaya dan mitigasi pekerjaan di ruang terbatas)
sebelum melaksanakan pekerjaan di ruang terbatas?

Apakah pekerja yang bekerja di ruang terbatas telah

melakukan MCU (Medical Check Up) dan DCU (Daily
c I
Check Up) serta telah dinyatakan dalam kondisi yang
Fit To Work?

Apakah pekerja di Confined Space telah

menggunakan APD yang sesuai dengan potensi
d bahaya ruang terbatas? Untuk perlindungan I
pernafasan menggunakan Respiratory Protection
(SCBA/ Air Compressor)?

Apakah tersedia entry watcher yang berkoordinasi

e secara rutin saat pekerja terkait melakukan pekerjaan I
di ruang terbatas?

Apakah tersedia entry watcher yang berkoordinasi

f secara rutin dengan pekerja yang berada di dalam I
ruang terbatas?

Apakah alat komunikasi antara pekerja di dalam

g ruang terbatas dengan entry watcher telah tersedia I
dan dapat berfungsi dengan baik?

h _____________________________________

2
KONDISI KERJA

Apakah jalur masuk (inlet) dan keluar (outlet) ruang

terbatas telah dilakukan isolasi mekanis (Mechanical
a I
Isolation)/ dilakukan blind apabila sedang tidak ada
kegiatan?

Apakah peralatan listrik di ruang terbatas telah

dilakukan isolasi energi? Detail pemenuhan
b I
Implementasi isolasi energi agar melihat elemen
Isolasi Energi
 Apakah dilakukan pemeriksaan kandungan gas (gas
test : kandungan oksigen, gas mudah terbakar, gas
c beracun) yang dilakukan sebelum dan saat
melakukan pekerjaan di ruang terbatas secara
berkala?

Apakah terdapat safety sign yang berisi peringatan

d potensi bahaya ruang terbatas di sekitar area man I
hole?
Apakah peralatan kerja yang digunakan di dalam
e ruang terbatas dalam kondisi yang aman dan layak I
dipergunakan?

Apakah Peralatan penyelamatan (rescue) telah

f I
distandbykan di lokasi pekerjaan Ruang terbatas?

Apakah papan monitoring untuk pekerjaan di ruang

terbatas telah tersedia dan telah diisi dengan jelas
g I
berdasarkan status aktivitas yang sedang
berlangsung di ruang terbatas?

Apakah ruang terbatas mendapatkan sirkulasi udara

h yang cukup (sirkulasi udara dapat menggunakan I
blower/ exhaust)?

Apakah di dalam ruang terbatas telah terpasang

i I
penerangan yang cukup?

j _____________________________________

VI. LIFTING OPERATION

1 PERILAKU PEKERJA

Operator memiliki lisensi yang masih berlaku dan

a I
sesuai dengan kapasitas Alat Angkat?

b Rigger memiliki lisensi yang masih berlaku? I

Rigger mengenakan tanda khusus (rompi) yang

c mudah dilihat saat melakukan kegiatan I
pengangkatan?

Lifting equipment, lifting accessories dan safety

device telah diperiksa (korosi, kerusakan alat,
d I
kelengkapan peralatan, dll) sebelum digunakan dan
telah diverifikasi oleh pengawas?

Operator dan Rigger dapat melakukan komunikasi

e I
dengan baik?
Operator mengemudikan alat angkat dengan
f I
kecepatan < 35 km/jam?
Tidak ada personil yang berada di bawah area
g pengangkatan saat kegiatan pengangkatan I
dilakukan?

h _____________________________________

2 KONDISI KERJA
Terdapat sertifikat layak operasi (sesuai peraturan
a I
yang berlaku) Alat Angkat yang masih berlaku?
indikator beban pada 'mobile lifting equipment'
b I
berfungsi dengan baik?

Rambu rambu/warning sign yang relevan telah

c I
terpasang dan jumlahnya memadai?
Permukaan area kerja dalam kondisi yang aman
d I
untuk dilakukan kegiatan pengangkatan?
Outriggers atau stabilizers dapat diposisikan secara
e stabil dan berada di atas permukaan yang datar dan I
kuat?

Posisi Crane di area yang aman, diberi barricade dan

f I
rambu keselamaran pada lifting area?

indikator beban pada 'mobile lifting equipment'

g I
berfungsi dengan baik?

Teknik pengikatan dilakukan dengan benar dan

h I
diperiksa oleh personil yang kompeten?
 i Tagline digunakan saat melakukan pengangkatan? I

Load Chart / Operator Manual telah tersedia di dalam

j I
Cabin

Lifting plan sudah dibuat sesuai kategori

k pengangkatan yang dilakukan, dan disetujui oleh
pihak yang berwenang?

Beban yang diangkat tidak melebihi batasan

l I
kapasitas maksimum?

Ijin kerja aman (permit to work) telah tersedia, masih

m berlaku dan telah disetujui oleh personil yang I
berwenang?

Sudah dilakukan pemeriksaan harian terhadap

peralatan angkat dan alat bantu angkat sebelum
n I
digunakan (dibuktikan dengan checklist hasil
pemeriksaan harian)

Sudah dilakukan pemeriksaan awal (pre-mob)

dan/atau pemeriksaan berkala (setiap 3 bulan)
terhadap peralatan angkat dan alat bantu angkat
(lifting gears) (contoh; pemeriksaan Crane, Tower
Crane,TMC, Tripod, Chain block, Level block,
o Webbing sling, Wire sling, Shackle, hook, Sprider Bar) I
(*warna sticker pemeriksaan disesuaikan dengan
periode/bulan dilakukannya inspeksi-mengacu ke IK
Pemeriksaan Peralatan PMO) – dibuktikan dengan
checklist hasil pemeriksaan dan foto stiker “pass
inspection” terpasang)

Sudah dilakukan pemeriksaan awal (pre-mob) atau

pemeriksaan berkala (setiap 3 bulan) terhadap peralatan
angkut (trailer) (*warna sticker pemeriksaan disesuaikan
dengan periode/bulan dilakukannya inspeksi- mengacu ke
p IK Pemeriksaan Peralatan PMO) – dibuktikan dengan I
checklist hasil pemeriksaan dan foto stiker “pass
inspection” terpasang)

Sudah dilakukan pemeriksaan harian terhadap peralatan

angkut (trailer) sebelum digunakan (dibuktikan dengan
q checklist hasil pemeriksaan)
I

Semua peralatan atau material yang diangkut di atas

Trailer atau flatbed TMC sudah terikat dengan kuat
r menggunakan lashing belt atau rantai I

Pipa yang diangkut diatas trailer atau flatbed TMC sudah

diberi chock (ganjal kayu) pada sisi kiri dan kanan pada
s bagian bawah pipa I

Pipa yang diangkut sudah terikat kuat pada flat bed

menggunakan lashing belt atau rantai, jumlah ikatan pada
pipa panjang 12 meter adalah minimal 5 posisi ikatan
t *khusus penggunaan rantai harus diberi bantalan agar
I
coating pipa tidak rusak.

Sudah terpasang tiang besi penahan pipa minimal

terpasang 4 di sisi kiri dan 4 di sisi kanan terpasang pada
u flat bed trailer atau TMC saat pengangkutan pipa
I

Kelebihan panjang pipa/mateial yang diangkut dari flat bed

v maksimal 2 (dua) meter I

Ujung pipa/material yang berlebih dari flat bed tersebut

w sudah terpasang segitiga pengaman sebagai penanda I

o _____________________________________

VII. FIT TO WORK

1 PERILAKU PEKERJA

Bahaya dan penyakit akibat kerja yang relevan telah

a I
disampaikan pada tollbox meeting?

Pekerja Kontraktor telah memiliki hasil MCU (Medical

Check Up)/ Pemeriksaan kesehatan dari Dokter
b I
Hyperkes yang masih berlaku dan dinyatakan fit untuk
bekerja?
 Seluruh pekerja kontraktor telah melakukan
c pemeriksaan kesehatan harian (DCU) sesuai risiko I
pekerjaan yang dilaksanakannya?

Tersedia petugas P3K (first aider) yang berkompeten

d di lokasi kerja (dibuktikan dengan sertifikat I
kompetensi yang dimiliki)

e _____________________________________

2 KONDISI KERJA

Bahaya dan penyakit akibat kerja yang relevan telah

a I
tercantum dalam dokumen Job Safety Analysis?

Fasilitas medis/ rumah sakit rujukan telah

diidentifikasi untuk penangganan illness incident,
b I
Insiden Tier 1 dan Tier 2 yang terdekat dengan lokasi
kerja?

c _____________________________________

VIII. WORKING AT HEIGHT (BEKERJA DI KETINGGIAN)

SCAFFOLDING
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja yang bekerja di ketinggian telah
a I
mendapatkan pelatihan yang memadai?

Pekerja menggunakan APD khusus untuk bekerja di

b I
ketinggian : full body harness (double lanyard)?

Scaffolder sudah memiliki sertifikasi Scaffolder sesuai

c I
peraturan dan masih berlaku?

Pekerja menggunakan Full body harness dengan

d I
benar dan dikaitkan di tempat yang kuat?

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap kelayakan

e Scaffolding oleh Scaffolding inspector dan diberi I
tagging hasil pemeriksaannya?
Tidak melakukan pekerjaan di ketinggian saat cuaca
f I
buruk (hujan/ angin kencang)?
Tersedia alat komunikasi (radio HT) sebagai sarana
g I
komunikasi (sesuai kebutuhan)
Tersedia 1 orang pekerja yang mengawasi pekerjaan
h I
di atas ketinggian
Dilakukan pemeriksaan harian untuk full body harness
i dan perawatan, pemeliharaan full body harnes I

2 KONDISI KERJA

Potensi bahaya bekerja di ketinggian telah

a I
diidentifikasi dalam JSA (Job Safety Analysis)?
Dalam Toolbox meeting telah disampaikan potensi
b I
bahaya dan mitigasi bekerja di ketinggian?
Scaffolding didirikan pada lantai atau tanah yang
c I
stabil?
Akses tangga dan handrail pengaman telah terpasang
d I
dengan baik pada scaffolding?
Tidak ada material yang menghalangi akses tangga
e I
dan lantai kerja Scaffolding?

Scaffolding telah diinspeksi dan dinyatakan layak

f I
pakai (ditandai dengan tagging layak pakai)?

Alat pencegah jatuh (fall arrester, life line, dll) tersedia

g I
dan dalam kondisi yang layak pada Scaffolding?

Terdapat safety sign/ rambu keselamatan yang

h menunjukan sedang ada pekerjaan di ketinggian I
menggunakan Scaffolding?
 Apakah boardess memiliki 'handrail', 'midrail' dan 'toe
i board' yang layak dan sesuai ukuran minimal saat I
menggunakan scaffolding?

Terpasang perlengkapan pelindung jatuh (safety net,

j waring / jaring handrail dll.) saat menggunakan I
scaffolding?

Perancah terbuat dari bahan yang kuat sesuai

k I
standard yang berlaku?

l Dilakukan pemeriksaan harian untuk scaffolding I

Digunakan katrol untuk transportasi material dari

m I
bawah ke atas

MAN LIFT
1 PERILAKU PEKERJA
Telah melakukan pemeriksaan kelayakan peralatan
a I
sebelum digunakan?

Beban penumpang tidak melebihi batas yang

b I
diizinkan?

c Dilakukan daily checklist pemeriksaan peralatan I

2 KONDISI KERJA

a Passenger lift harus dilengkapi sertifikat kelayakan? I

b Lokasi erection aman dari kejatuhan benda-benda? I

Pintu masuk/ keluar harus dalam keadaan terkunci

c I
pada saat lift digunakan?

d Akses masuk tidak terhalang I

e _

TANGGA
1 PERILAKU PEKERJA
Tangga
Three Point Contact (3 titik kontak) diterapkan saat digunakan untuk
a I
menaiki tangga permanen/ portable? naik turun
dilokasi galian
Pekerja menggunakan APD khusus untuk bekerja di
b I
ketinggian : full body harness (double lanyard)?

c Tangga digunakan sesuai peruntukannya I foto tangga

2 KONDISI KERJA

Tangga Permanen : ketinggian lebih dari 6 m harus

a dilengkapi dengan Safety cage (pelindung/ kurungan I
belakang)?

Tangga Portable : Untuk tangga portabel dipasang

b I
pada tempat yang stabi, kuat dan tidak slip?

Three Point Contact (3 titik kontak) diterapkan saat

c I
menaiki tangga permanen/ portable?
Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan
d I
terhadap cuaca?
 Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan
e I
keselamatan?

f Kelebihan tangga 1 m di atas tanah (top) I

IX. PERSONAL FLOATATION DEVICE

1 PERILAKU PEKERJA

Pekerja yang bekerja di perairan telah menggunakan

a pelampung (Personal Floatation Device) dengan I
benar?

Pelampung disediakan dalam jumlah yang cukup

b I
sesuai kebutuhan?

Pelampung dilakukan pemeriksaan secara rutin dan

c I
dilakukan perawatan?

Pekerja terkait mengetahui cara penggunaan

d I
pelampung?

Pekerja sudah mendapatkan pelatihan bekerja aman

e di dekat atau di atas air dan didokumentasikan (ada I
daftar hadir dan foto kegiatan)

f Petugas penyelamat standby di lokasi kerja I

g
2 KONDISI KERJA

Terdapat rambu peringatan dan pengingat kewajiban

a I
menggunakan pelampung di dekat lokasi perairan?

Pelampung dalam kondisi baik (Tidak terdapat tanda-

tanda kerusakan seperti sobek, bolong,
b I
bocor,berjamur, perubahan bentuk, dsb) dan
disimpan dengan benar?

Jenis pelampung yang digunakan telah sesuai

c I
dengan peruntukannya?

Terpasang hard barricade sebagai pembatas lokasi

d kerja yang tidak boleh dimasuki pekerja tanpa I
menggunakan APD khusus

Tersedia alat pengapung (life buoys) dan tali

e I
penyelamat di lokasi kerja

X. SYSTEM OVERRIDE
1 PERILAKU PEKERJA

a Pekerja telah memahami prosedur MSPV I

Masing-masing regu kerja pada saat handover

b pekerjaan telah mereview dan menandatangani I
register bypass?

2 KONDISI KERJA

Terdapat prosedur Menonaktifkan Sistem Pengaman

a I
Vital (MSPV) yang masih berlaku?

Sistem yang di-bypass telah dibuat dokumen MSPV

b I
dan ditandatangani sesuai dengan durasi otorisasi?

Dokumen MSPV yang dibuat telah mencantumkan

c I
analisa bahaya sistem yang di-bypass?
 Dokumen MSPV tercatat pada logbook/ register by
d I
pass di Control Room?
Dokumen MSPV didistribusikan dengan lembar copy-
e I
nya?

Telah ditentukan mitigasi untuk sistem pengaman

f I
yang di-bypass?

Mitigasi telah disusun rencana implementasinya dan

g I
dimonitor secara periodik?

Telah dilakukan penutupan dokumen MSPV ketika

h sistem pengaman yang di-bypasss telah berfungsi I
normal?

XI. ASSET INTEGRITY

1 PERILAKU PEKERJA

Apakah Pekerja yang melakukan kegiatan

pemeriksaan, pengujian, perawatan, pemeliharaan,
a I
perbaikan peralatan fasilitas operasi telah memiliki
kompetensi yang disyaratkan?

Apakah Inspeksi rutin terhadap fasilitas operasi telah

b dilaksanakan, dicatat dan dilaporkan serta I
ditindaklanjuti hasilnya?

Apakah pemeriksaan sebelum pengoperasian

c I
peralatan telah dilakukan?

Apakah seluruh potensi bahaya dan pengendalian

risiko terkait pengoperasian peralatan telah
d I
didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada para
pihak terkait?

Apakah Peralatan yang digunakan tidak melebihi

e I
batas operasinya?

2 KONDISI KERJA

Apakah peralatan operasi dioperasikan sesuai

a dengan prosedur dan batasan operasinya yang I
berlaku?

Apakah peralatan yang dioperasikan dalam kondisi

yang layak (tidak mengalami kerusakan/ cacat, tidak
b I
dimodifikasi secara sub sandard dan berfungsi
dengan baik)?

Apakah peralatan dan fasilitas operasi telah

c I
disertifikasi sesuai ketentuan yang berlaku?

XII. DRIVING SAFETY (KESELAMATAN BERKENDARA)

1
PERILAKU PEKERJA

a Driver memiliki hasil MCU yang masih berlaku? I

Driver masih sudah dilakukan pemeriksaan DCU

b I
(Daily Check Up) secara rutin?
Pengemudi telah melakukan pemeriksaan harian
c I
pada kendaraannya sebelum digunakan?
Pengemudi telah mendapatkan pelatihan
d I
keselamatan berkendara?
Kendaraan dikemudikan oleh personil yang
berwenang (memiliki SIM yang sesuai dan atau izin
e I
mengemudi Kendaraan di lokasi yang masih
berlaku)?
Pengemudi tidak melebihi kecepatan maksimum
f I
berkendara di lokasi?
Apakah pengemudi mematuhi rambu-rambu lalu lintas
g I
saat berkendara?
 Jumlah penumpang sudah sesuai kapasitas
h I
angkutnya?
Pengemudi dan penumpang mematuhi penggunaan
i I
seat bealt saat berkendara?

j
2
KONDISI KERJA

Kendaraan dinyatakan layak operasi secara internal

(berdasarkan hasil pemeriksaan pertamina)?
Dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan dan
a I
kelayakan Roda, Spion, Klakson, Speedo Meter, Seat
Belt, lampu (rem, sein, lampu depan, lampu mundur),
kaca, dll.

Kaca depan kendaraan dalam kondisi clear vision

b (tidak ada terhalang/ bila menggunakan kaca film < I
40%)?

c Kendaraan digunakan sesuai fungsinya? I

APAR dan kotak P3K tersedia di dalam unit

d I
kendaraan?

B. SAFEWORK PRACTICE LAINNYA (NON CLSR)

I. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)/ PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)

1
PERILAKU PEKERJA

Seluruh pekerja Kontraktor telah menggunakan APD

a I
sesuai dengan peruntukannya?

Kontraktor menyediakan APD untuk seluruh

b I
pekerjanya yang berada di lokasi kerja?

Kontraktor melakukan perawatan rutin terhdap APD

c I
khusus yang harus dilakukan perawatan secara rutin?

Kontraktor melakukan pemeriksaan dan evaluasi

d I
terhadap kepatuhan penggunaan APD di lokasi kerja?

e
2 KONDISI KERJA

APD dalam kondisi yang baik (komponennya

a lengkap, tidak rusak), tidak kadaluarsa dan dapat I
berfungsi dengan baik?

Jumlah APD yang disediakan telah memenuhi jumlah

b I
minimum yang dibutuhkan pekerja?

APD yang digunakan telah sesuai standard

c I
spesifikasi yang berlaku?

II. HOT WORK (PEKERJAAN PANAS : PENGELASAN, CUTTING BURNER, dll)

PEKERJAAN PENGELASAN
1 PERILAKU PEKERJA

Welder telah menggunakan APD spesifik untuk

a pengelasan (Apron, Arc Flash protection hood, face I
shield)?

Welder telah memiliki sertifikat welder sesuai

b I
persyaratan yang berlaku?
 Telah dilakukan gas test di area kerja pengelasan
c
sebelum pekerjaan pengelasan dilakukan?

Pemeriksaan peralatan pengelasan telah dilakukan

d untuk memastikan kelayakan fungsinya dan I
keamanannya?

Grounding telah dipasang dengan baik selama

e I
pengelasan?

Pekerjaan pengelasan telah dilengkapi dengan SIKA

f Panas (Hot Permit) beserta dokumen JHSEA (Job I
HSSE Analysisnya)?

Pada pengelasan di area confined space, gas silinder

g I
dan mesin las diletakkan di luar area confined space?

2 KONDISI KERJA

Pengelasan tidak dilakukan di atas permukaan yang

a I
tergenang air?

Potensi bahaya di sekitar lokasi pengelasan sudah

b I
dimitigasi?

Lokasi kerja pengelasan telah terbebas dari gas yang

c I
mudah terbakar (flammable gas free)?

Peralatan pemadam kebakaran (APAR, Water Spray,

d dll) tersedia dan siap pakai (distandbykan) di dekat I
lokasi pengelasan?

Lokasi pekerjaan pengelasan terbebas dari bahan

mudah terbakar? (note : bahan mudah terbakar yang
e I
tidak bisa dipindah telah diproteksi dengan ditutup
cover tahan panas/api).

Galian terpasang turap, disediakan blower dan

f exhaust untuk pengelasan tie in pada kedalaman I
lebih dari 1,2 meter
g Terpasang safety sign pada lokasi pengelasan I

Untuk pekerjaan pada lokasi publik dengan

masyarakat lalu lalang di sekitar lokasi kerja maka
h I
pada saat melakukan pekerjaan pengelasan perlu
menyediakan partisi

PEKERJAAN PEMOTONGAN MENGGUNAKAN CUTTING BURNER

1 PERILAKU PEKERJA

Telah dilakukan gas test di area kerja cutting sebelum

a I
pekerjaan pemotongan dilakukan?

Pemeriksaan peralatan cutting burner telah dilakukan

b untuk memastikan kelayakan fungsinya dan I
keamanannya?

Pekerjaan cutting burner telah dilengkapi dengan

c SIKA Panas (Hot Permit) beserta dokumen JHSEA I
(Job HSSE Analysisnya)?

Pekerjaan Cutting Burner dilakukan diruang terbuka

d yang tidak berpotensi menyebabkan terjadinya I
kebakaran?

2 KONDISI KERJA

Peralatan pemadam kebakaran (APAR, Water Spray,

a dll) tersedia dan siap pakai (distandbykan) di dekat I
lokasi cutting burner?
 Lokasi pekerjaan pemotongan terbebas dari bahan/
gas mudah terbakar? (note : bahan mudah terbakar
b I
yang tidak bisa dipindah telah diproteksi dengan
ditutup cover tahan panas/api).

Dilakukan pengecekan kebocoran/kerusakan valve tabung

c gas bertekanan dengan menggunakan air sabun
I

Tabung gas disandarkan posisi berdiri pada tembok atau

d ditempatkan pada rak penahan yang kuat untuk mencegah I
tidak tumbang saat digunakan

Tabung gas sudah diikat menggunakan rantai atau

e penghalang lainnya yang terbuat dari logam ketika I
digunakan
Tabung gas ditempatkan jauh dari sumber panas atau
f percikan api
I

Sudah terpasang regulator, flashback arrestors dan

g reverse – flow check valves yang sesuai ketika digunakan
I

Sudah dipisahkan tabung gas yang kosong dengan tabung

gas yang masih berisi dan dipasang tanda “KOSONG”
h atau “BERISI” pada tempat penyimpanan tabung gas
I
bertekanan tersebut

i Tersedia MSDS untuk cylinder gas yang digunakan I

Untuk pekerjaan pada lokasi publik dengan

masyarakat lalu lalang di sekitar lokasi kerja maka
j I
pada saat melakukan pekerjaan pemotongan perlu
menyediakan partisi

III. PEKERJAAN PENGGALIAN (EXCAVATION)

1 PERILAKU PEKERJA

Operator memiliki lisensi yang masih berlaku dan

a I
sesuai dengan jenis Excavator yang digunakan?

Telah dilakukan pemeriksaan excavator sebelum

b I
digunakan?
Lintasan pergerakan Excavator telah diberi barikade/
c I
safety line?
Tidak ada orang didalam area jangkauan pergerakan
d I
excavator?

Sudah dilakukan survey bersama dengan pihak PLN atau

e utilitas eksisting lainnya
I

Sudah dilakukan pengecekan jalur kabel listrik PLN

f menggunakan Cable Locator
I

Sudah dibuatkan berita acara (BA) hasil survey bersama

g dengan pihak PLN
I

Dilakukan toolbox meeting yang menjelaskan bekerja

h aman dalam galian kepada pekerja dan didokumentasikan I
(tersedia daftar hadir dan foto kegiatan)
Sudah dilakukan pemeriksaan secara rutin bekerja aman
i dalam galian mengunakan form checklist (dibuktikan I
dengan checklist hasil pemeriksaan)

Sudah dilakukan tindak lanjut perbaikan hasil temuan

j pemeriksaan di atas (g) dan didokumentasikan (tersedia I
foto temuan sebelum dan sesudah perbaikan)

2 KONDISI KERJA

Terdapat sertifikat layak operasi (sesuai peraturan

a I
yang berlaku) excavator yang masih berlaku?

Posisi excavator stabil dan aman dari potensi

b I
longsoran?

Terdapat sertifikat layak operasi (sesuai peraturan

c I
yang berlaku) excavator yang masih berlaku?
 Posisi excavator stabil dan aman dari potensi
d I
longsoran?

Semua galian kedalaman >1,2 meter sudah

e I
terpasang proteksi galian atau turap

Tidak menempatkan equipment di bibir galian, jarak

f I
minimal 1 meter dari bibir galian

Memastikan lubang galian yang terbuka 1x24 jam

g I
sudah tertutup atau di barricade

Tanah galian dimasukkan ke dalam karung dan

h I
diletakkan 1 meter dari bibir galian

Tersedia tangga yang kuat untuk naik turun ke dalam

i I
galian, ketinggian tangga 1 meter dari atas (top)

IV. PEKERJAAN TERKAIT PEMASANGAN INSTALASI LISTRIK

1 PERILAKU PEKERJA

Menggunakan Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan

spesifikasi pekerjaan yang memiliki bahaya electrical
a I
(safety Shoes, safety glove, coverall, dst yang
memenuhi persyaratan perlindungan electrical short)?

Bagian tubuh pekerja tidak dalam kondisi basah yang

b I
meningkatkan risiko tersengat listrik?

Telah dilakukan inspeksi dengan ditandai sticker

c I
inspeksi layak pakai atau tidak layak pakai

2 KONDISI KERJA

Terdapat tanda bahaya (high voltage) untuk

a I
pekerjaan tegangan tinggi?

b Instalasi listrik dalam kondisi yang bagus dan layak? I

c Grounding terpasang dengan baik? I

Sudah terpasang LOTO untuk terhadap instalasi listrik

d I
yang akan dipasang

Kabel sambungan shocket dan plugs menggunakan

d I
outdoor type untuk pekerjaan di luar ruangan

V. PEKERJAAN MENGGUNAKAN PRESSURIZED EQUIPMENT (PERALATAN BERTEKANAN)

1 PERILAKU PEKERJA

Pekerja menggunakan troli untuk memobilisasi tabung

a I
bertekanan?

Pekerja menggunakan APD lengkap dan sesuai

b I
ketika bekerja dengan tabung bertekanan?

Tabung bertekanan telah diinspeksi secara rutin

c I
sebelum digunakan?

Menggunakan industrial clamp (bukan jubile clip)

d I
pada sambungan Hose?
 e

2 KONDISI KERJA

Tabung bertekanan memiliki identifikasi label yang

a jelas (nama produk, tagging status pemakaian, I
tagging kelayakan pakainya)?

Tabung bertekanan memiliki sertifikat pengujian dari

b I
otoritas yang ditunjuk dan masih berlaku?

Tidak ada kebocoran gas pada instalasi gas

c I
bertekanan?

Tabung bertekanan memiliki identifikasi warna yang

d I
jelas?

Tabung bertekanan disandarkan untuk posisi berdiri

e I
pada tembok atau diletakkan dirak dan dirantai?

f Kondisi selang bertekanan tidak cacat / rusak? I

Sambungan selang bertekanan dilengkapi dengan

g I
Whipcheck?

Spesifikasi selang bertekanan sesuai dengan tekanan

h I
kerja operasi?

i Safety valve berfungsi dengan baik? I

j Pressure gauge berfungsi dengan baik? I

k Emergency stop button berfungsi dengan baik? I

Tabung gas ditempatkan jauh dari sumber panas atau

h I
percikan api

Sudah terpasang regulator, flashback arrestors dan

i reverse – flow check valves yang sesuai ketika I
digunakan

VI. PEKERJAAN MENGGUNAKAN PERALATAN RADIASI

1 PERILAKU PEKERJA
Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan
a radiography test kepada para pihak yang berpotensi I
terpapar?

Operator yang menggunakan peralatan radiasi telah

b I
memiliki sertifikat yang berlaku?

Tidak ada personil yang berada di sekitar area

c pengoperasian radiography selain personil yang I
authorized?
Sudah dilakukan pemeriksaan secara rutin bekerja aman
d dalam galian mengunakan form checklist (dibuktikan I
dengan checklist hasil pemeriksaan)

Sudah dilakukan tindak lanjut perbaikan hasil temuan

e pemeriksaan di atas (g) dan didokumentasikan (tersedia I
foto temuan sebelum dan sesudah perbaikan)

f
2 KONDISI KERJA

Peralatan radiography telah memiliki sertifikat ijin

a pemakaian radiation source oleh badan yang I
berwenang dan masih berlaku?

Dipasang rambu pembatas/ barikade area

b I
penggunaan peralatan radiography?
 c _____________________________________

VII. PENGELOLAAN LIMBAH

LIMBAH B3
1 PERILAKU PEKERJA
Pekerja yang terkait dengan limbah B3 telah
a memahami prosedur penanggulangan dan I
penanganan tumpahan limbah B3?

b Memiliki program untuk meminimalisir limbah B3? I

Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta

c I
diregister?

d _____________________________________

2 KONDISI KERJA

Tersedia tempat penampungan limbah B3 di setiap

a I
unit kerja?

Identifikasi tempat penampungan limbah B3 telah

b I
jelas?

c Limbah B3 disimpan di TPS B3 maksimum 90 hari? I

Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi yang

d baik (tidak pecah/ berlubang) dan terhindar dari I
masuknya air?

Tersedia peralatan untuk penanggulangan &

e I
penanganan tumpahan limbah B3 di lokasi kerja?

f _____________________________________

VII.2. PENGELOLAAN SAMPAH & BARANG BEKAS

1 PERILAKU PEKERJA

Pekerja telah membuang sampah sesuai dengan

a I
jenisnya di tempat yang ditentukan?

Telah melakukan serah terima dengan pengelola

sampah setempat terkait dengan pembuangan akhir
b I
sampah Organik dan Non-organik (dibuktikan dengan
dokumen serah terima/foto pelaksanaan)

c _____________________________________

2 KONDISI KERJA

Sampah dari pekerjaan telah dikelompokkan

a berdasarkan pada jenisnya (B3, Anorganik, Organik I
dan limbah klinis)?

Kategori limbah tersebut telah sesuai dengan jenis

b limbah yang ada di tempat penampungan limbah I
tersebut?

Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang

c I
baik (tidak bocor/ retak /rusak)?

Tempat penampung sampah dalam kondisi tertutup

d I
sehingga air hujan tidak dapat menggenangi isinya?

e _____________________________________

VIII. PENGELOLAAN HOUSE KEEPING

1 PERILAKU PEKERJA
 1

Pekerja menyimpan barang/ peralatan di tempat yang

a I
telah ditentukan dan disusun secara rapih?

b Pekerja menjaga kebersihan lokasi kerja? I

Tidak meletakkan bahan berbahaya dan beracun di

c I
lokasi ventilasi udara?

Sudah dilakukan pemeriksaan secara rutin housekeeping

d mengunakan form checklist (dibuktikan dengan checklist I
hasil pemeriksaan)

Sudah dilakukan tindak lanjut perbaikan hasil temuan

e pemeriksaan di atas (g) dan didokumentasikan (tersedia I
foto temuan sebelum dan sesudah perbaikan)

f _____________________________________

2 KONDISI KERJA

Barang/ peralatan yang disimpan tidak melebihi batas

a I
tumpukan yang aman?

Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi tidak

b I
terhalang

Tidak ada barang/ peralatan yang berserakan di

c I
lokasi jalur mobilisasi?

Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk

d I
sirkulasi udara

e _____________________________________

IX. HANDLING MATERIAL

1 PERILAKU PEKERJA

a Pekerja terkait telah menggunakan APD yang sesuai? I

Material yang disimpan tidak melebihi batas

b I
tumpukan yang aman?

Prosedur penanggulangan paparan material telah

c I
dipahami pekerja?

d _____________________________________

2 KONDISI KERJA

a Material dilengkapi dengan SDS (Safety Data Sheet)? I

Safety Data Sheet sudah dipahami oleh pekerja

b I
terkait?

Material berbahaya, beracun dan mudah terbakar

c I
telah disimpan sesuai ketentuan yang berlaku?

Material yang berpotensi menyebabkan pencemaran

d akibat spill telah dilengkapi dengan secondary I
containment?
Tersedia peralatan penanggulangan tumpahan
e I
material?

f _____________________________________

X. BEKERJA DALAM KONDISI GELAP/ BEKERJA DI MALAM HARI

1 PERILAKU PEKERJA

Pekerja menggunakan Coverall/rompi yang memiliki

a I
Scotlight/ Fluoresence (berpendar)?
 Tidak ada pekerja yang mengalami keterbatasan
b I
daya pandang di malam hari?

Terdapat body watcher (Pengawas)yang

c mendampingi pekerja yang melakukan pekerjaan di I
malam hari?

d Flagman mengatur lalu lintas I

Pekerja lembur maksimal 4 jam, tersedia penggantian

e I
shift untuk lembur lebih dari 4 jam

f ___________________________________

2
KONDISI KERJA

Penerangan yang cukup, lampu selang dan lampu

a I
rotary sudah disediakan?

Dilakukan pengawasan yang lebih ketat untuk

b pekerjaan kritikal yang dilaksanakan pada malam I
hari?

Seluruh kegiatan/ aktivitas yang akan dilakukan di

c malam hari telah diidentifikasi dan disiapkan I
mitigasinya (terutama pekerjaan Simultan Operation)?

Seluruh kegiatan/ aktivitas yang akan dilakukan di

malam hari telah diinformasikan dan disetujui oleh
c I
penanggung jawab pekerjaan dengan mengirimkan
Work Inspection Request

d ______________________________________

XI. KETERSEDIAAN HSSE SIGN DI LOKASI

1 PERILAKU PEKERJA

a HSSE Sign telah dipasang Di Lokasi? I

HSSE board tersedia di lokasi dan diupdate setiap

b I
hari

2
KONDISI KERJA

HSSE sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi

a I
tersebut

HSSE sign relevan dengan pekerjaan yang sedang

b I
dilaksanakan

XII. PENGGUNAAN FIRE PROTECTION & DETECTION SYSTEM

1 PERILAKU PEKERJA

APAR telah dilakukan pemeriksaan kelayakan

a fungsinya secara rutin (dibuktikan dengan tagging I
terpasang)?
 b Pekerja Kontraktor mampu menggunakan APAR? I

Penempatan APAR dekat dengan sumber panas,

c I
tidak terhalang dan mudah dijangkau

2 KONDISI KERJA

Kontraktor menyediakan APAR sesuai standard

a I
dengan jumlah yang cukup?

b Kontraktor menyediakan Fire detection di lokasi kerja? I

Kontraktor menyediakan alat komunikasi keadaan

c I
darurat (Peluit)

XIII. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1 PERILAKU PEKERJA

a Tersedia Personil yang terlatih sebagai petugas P3K? I

2 KONDISI KERJA

Tersedia kotak/tas P3K dengan obat-obatan yang

a I
sesuai standar dan tidak kadaluarsa?

Tersedia ambulans/standby car bila terjadi kondisi

b I On Call
darurat?

Tersedia daftar nomer Rumah Sakit/ Puskesmas yang

c I
terdekat (Tier 1 & Tier 2)?

Tersedia fasilitas kesehatan / klinik di lokasi kerja

d I
(bagi yang disyaratkan)/MOU dengan RS terdekat?

XIV. PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)

1 PERILAKU PEKERJA

Pekerja menggunakan APD yang disyaratkan untuk

a I
mencegah penularan pandemic?
Pekerja menerapkan pembatasan jarak (social
b I
distancing) untuk mencegah paparan?

c Pekerja menerapkan pola hidup bersih di lokasi kerja? I

Pekerja telah mendapatkan pemahaman tentang

d prosedur pencegahan dan penanganan paparan I
pandemic?

e Pekerja sudah dilakukan Swab test Antigen/PCR I

2 KONDISI KERJA

Tersedia APD sesuai standar dan masih layak

a I
digunakan?

Dilakukan pemeriksaan kesehatan pekerja sebelum

b I
masuk ke lokasi kerja?

Dilakukan monitoring rutin terhadap kondisi

c I
kesehatan pekerja?

d Dilakukan Assesment Protokol COVID-19 (ASCO) I

 e

XV. KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN SPESIFIK YANG BERLAKU

1 PERILAKU PEKERJA

a Tidak merokok di lokasi kerja? I

Tidak mengkonsumsi Drug dan Alcohol di lokasi

b I
kerja?

Tidak membawa senjata tajam/ Senjata Api di lokasi

c I
kerja?

d Tidak melakukan perbuatan kriminal di lokasi kerja? I

e Tidak berjudi di lokasi kerja? I

2 KONDISI KERJA

Tersedia tempat khusus untuk merokok dengan

a penetapan lokasi berada di tempat yang aman serta I
terpelihara?

Kondisi psiko-sosial terkait penerapan aspek HSSE

dalam keadaan yang kondusif? (contoh : tidak ada
b I
ancaman dari personil lain terkait penerapan aspek
HSSE)

c 140 14

Rumus :

Jumlah SAFE 90.9%

% Total Nilai = X 100%
Jumlah SAFE + TIDAK SAFE

Auditee, Nama Tanda tangan

Wakil perusahaan,

Verifikator Febran Giegih

Perkasa
Lampiran 10. Form Evaluasi Sementara Kinerja HSSE Pelaksana Kontrak Selama Pekerjaan Berlangsung

FORMULIR EVALUASI SEMENTARA KINERJA HSSE PELAKSANA KONTRAK SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG

Tahapan WIP Assessment : I

Nama Perusahaan : PT PGAS Solution - PT GT Ladang Teknik

Jenis Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jaringan Pipa Gas Rumah Tangga GasKita Tahun 2022

Lokasi Pekerjaan : Bandar Lampung

Tanggal : 29 Desember 2022

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR

Keterangan :
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka pemberlakuan sanksi mengacu pada TKO
No. B5-005/I00100/2019-S9 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Dan Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan
atau perubahannya sehingga perhitungan kinerja Pelaksana Kontrak pada tabel dibawah tidak perlu dilakukan.
1 Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ USD 1.000.000 0 Jumlah Insiden

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day away from work) atau 5 Sesuai TKO No. B5-
2 0 005/I00100/2019-S9 Jumlah Insiden
≤ oil spill < 15 Bbls atau USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 1.000.000.
dan/ atau
perubahannya
Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan perawatan korban melebihi
3 P3K (Medical Treatment Cases/ restricted work days/ transfer to another job) 0 Jumlah Insiden
atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property Damage < USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

% Pencapaian =
No Leading Indicator Rencana Realisasi Jumlah Realisasi/ Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Jumlah Rencana

1 Pelaksanaan HSSE Management Walk Through (MWT) / Manajemen Visit 2 0 0 Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi dengan absensinya) versus rencana MWT yang disepakati. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

2 Pemberian reward aspek HSSE 1 1 100% Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang diberikan) kepada pekerja versus rencana yang ditetapkan. PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/ surat resmi/ dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada
3 Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada Pertamina 1 1 100% PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
FPP versus rencana pelaporan yang disepakati.

Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Meeting dan dilengkapi absensinya versus HSSE Meeting Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
4 Pelaksanaan HSSE Meeting 1 1 100%
yang direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah pekerja yang diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
5 Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan 100% 100% 100%
24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya. DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan absensinya pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting 31 31 100%
disampaikan) versus HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta materi HSSE Induction versus HSSE Induction yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
7 Pelaksanaan HSSE Induction 100% 100% 100%
direncanakan. DAN DOKUMEN
 Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan beserta materi trainingnya versus Training HSSE yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
8 Pelaksanaan HSSE Training 9 9 100%
direncanakan. DAN DOKUMEN

Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan personil) versus jumlah personil HSSE yang Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
9 Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak 3 2 67%
direncanakan. DAN DOKUMEN

Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk kegiatan yang Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan dibuktikan oleh Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,
10 100% 100% 100%
berisiko tinggi) (Daily Check Up)) (dalam persentase) versus jumlah pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam 100%). DAN DOKUMEN

Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA (untuk proyek kecil) yang diimplementasikan (dalam
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSEA selama
11 100% 100% 100% persentase) versus jumlah mitigasi yang seharusnya diterapkan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau JHSSEA yang berlaku (dalam PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
pelaksanaan pekerjaan
100% persentase).

Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase) versus jumlah prosedur yang harus berlaku di lokasi/
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja 25 25 100% PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
pada kegiatan yang diperiksa (dalam 100%).

Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/ sejenisnya PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
13 13 10 77% Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan terhadap pekerja.
RCA dan Observasi OPERASIONAL

Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of Change/ MOC) sesuai PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
14 100% 100% 100% (dalam 100%). Note : apabila terjadi perubahan organisasi/ modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ Perubahan peralatan kerja/ dll
prosedur yang berlaku OPERASIONAL
yang menyebabkan perubahan risiko kerja.

Pelaksanaan Permit To Work (PTW)/ Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
15 100% 100% 100%
prosedur yang berlaku (dalam 100%). OPERASIONAL

Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
16 Simulasi Keadaan Darurat 1 0 0
versus jumlah rencana simulasi yang ditetapkan OPERASIONAL

Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan dengan dokumen evaluasi kinerja HSSE Sub PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
17 Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan 100% 100% 100%
Kontraktor) versus rencana penilaian/ evaluasi yang ditetapkan. OPERASIONAL

Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden yang telah terjadi (Pelaporan ini termasuk juga terkait PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi N/A N/A N/A
insiden Nearmiss dan First Aid Cases). AUDIT

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN

19 Investigasi terhadap Insiden HSSE N/A N/A N/A Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) versus jumlah insiden tercatat yang harus di investigasi.
AUDIT

Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk major project/ PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
20 N/A N/A N/A Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan laporan Audit versus rencana Audit yang disepakati.
long term project yang complicated) AUDIT

PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN

21 Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan 100% 100% 100% Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian checklist inspeksi versus rencana inspeksi yang disepakati.
AUDIT

Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan dengan laporan tindaklanjut [Link]) versus PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN
22 100% 100% 100%
kontrak yang dilaksanakan. jumlah rekomendasi yang disampaikan berdasarkan hasil Audit dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT AUDIT

Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan dengan notulen review yang dilaksanakan) versus
23 Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana Kontrak 100% 100% 100% PROSES 8. TINJAUAN
rencana review yang telah ditetapkan.

% Average Pencapaian Leading Indicator 87.18%

II. PENILAIAN SEBELUM PEKERJAAN BERLANGSUNG (PRE JOB ASSESSMENT/ PJA) III. PENILAIAN HSSE WORK PRACTICE SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG

TOTAL NILAI TOTAL NILAI PENCAPAIAN RATA-

PENCAPAIAN RATA- RATA PENILAIAN
RATA PENILAIAN PJA HSSE WORK
PJA ke-1 PJA ke-2 PJA ke- ….. WIP ke-1 WIP ke-2 WIP ke-3 WIP ke-4 WIP ke … PRACTICE

PENILAIAN HSSE WORK

PENCAPAIAN PENILAIAN PRE JOB ASSESSMENT 93.4% 93.4% 93.4% 93.6% 95.5% 90.9%
PRACTICE
 PENCAPAIAN PENILAIAN SELAMA PEKERJAAN BERLANGSUNG (WORK IN PROGRESS ASSESSMENT)

SANKSI (Sesuai TKO No.

No ELEMEN JUMLAH KASUS B5-005/I00100/2019-S9 dan/ atau
perubahannya)

1 PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR

% NILAI % BOBOT % PENCAPAIAN

1 PENCAPAIAN PENILAIAN PJA 93.4% 20% 18.7%

2 PENCAPAIAN LEADING INDICATOR 87.18% 35% 30.5%

3 PENCAPAIAN RATA-RATA PENILAIAN HSSE WORK PRACTICE 90.9% 45% 40.9%

Total Penilaian Work In Progress Assessment 90.1%

Wakil Pelaksana Kontrak : Pengawas Pekerjaan Pertamina (FPP) :

Nama : Nasyratul ilmi Nama : Pachrulrozi Harahap

Jabatan : HSSE PGAS Jabatan : HSSE Officer PGN-CGP

Tanggal : 29 Desember 2022 Tanggal : 29 Desember 2022

Sign : Sign :
 BERITA ACARA HASIL AUDIT CSMS WIP
PROYEK PEMBANGUNAN JARINGAN PIPA GAS RUMAH TANGGA GASKITA TAHUN 2022
KECAMATAN TANJUNG KARANG PUSAT, KEDATON, DAN WAY HALIM KOTA BANDAR LAMPUNG

Nama Perusahaan : PT PGAS Solution - PT GT Ladang Teknik

Jenis Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jaringan Pipa Gas Rumah Tangga GasKita Tahun 2022
Lokasi Pekerjaan : Bandar Lampung

Tanggal : 29 Desember 2022

No TEMUAN AUDIT WIP RENCANA TINDAK LANJUT STATUS

PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS

PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

Dibuat, Disetujui,
PT PGAS SOLUTION PT PGN Tbk

…................................. …....................................
HSSE Inspector HSSE Inspector - City Gas Project 1
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13

14
15
16
17
18
19

20

21

22

23
 Kegiatan

Management Work Through

Pemberian reward aspek HSSE
Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada Pertamina
Pelaksanaan HSSE Meeting
Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan
Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting
Pelaksanaan HSSE Induction
Pelaksanaan HSSE Training
Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk kegiatan yang berisiko tinggi)
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/ JHSEA selama pelaksanaan pekerjaan
Ketersediaan prosedur di lokasi kerja
Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/ sejenisnya
RCA dan Observasi
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of Change/ MOC) sesuai prosedur yang berlaku
Pelaksanaan Permit To Work (PTW)/ Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai prosedur yang berlaku
Simulasi Keadaan Darurat
Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan
Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi
Investigasi terhadap Insiden HSSE

Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk major project/ long term project yang complicated)

Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan

Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan Audit terkait pekerjaan kontrak yang dilaksanakan.

Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana Kontrak

 Bulan
Jumlah
Sep Okt Nov Des
1 1 2
1 1
1 1 1 1 4
1 1 1 1 4
100% 100% 100% 100% 100%
24 31 30 29 114 tanggal star Project 6 September 2022
100% 100% 100% 100% 100%
9 0 0 0 9 gak bs di kurangi
3 0 0 0 3
100% 100% 100% 100% 100% Surat keterangan sehat
100% 100% 100% 100% 100%
25 0 0 0 25

7 13 13 13 46
6 RCA (Mitra) 1 OBSERVASI (Pgasol)
100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100%
0 1 0 0 1
100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100%

0 0 1 0 1

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

0 0 0 1 1
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 Kegiatan

Genset
Elektrofusion
Butfusion
Gerinda
Jack Hammer
Bor Beton
Pompa Air
Kompresor
Mesin Senai

Jumlah
 Bulan
Jumlah
Sep Okt Nov Des
2 2 4
2 2
1 1
1 1
1 1
3 3
3 3
1 1
1 1

10 7 0 0 17
 Materi Induction Train

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Materi Induction Training

Komitmen Manajemen Pelaksana Kontrak terhadap aspek HSSE?

Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan dilaksanakan?
Peraturan, prosedur kerja dan standard HSSE yang berlaku di lokasi kerja?
Prosedur kerja dan cara kerja aman terhadap pekerjaan critical yang dilaksanakan (berbasis pada Corp
Pengelolaan Housekeeping?
Tanggap darurat yang berlaku?
Penggunaan PPE/ APD?
Pengamatan Keselamatan Kerja (berbasis pada HSSE Golden Rules Pertamina)?
Penggunaan APAR dan P3K