KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG Nomor : 08- 0010723
RESOR LAMPUNG TIMUR
Jalan Letnan Adnan Sanjaya 9, Sukadana 34394
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/017487/YAN.2.3/XII/2024/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to Certify that :
Nama : BAGASKARA AGUS WARDANA
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : MARINGGAI, 13 AGUSTUS 2002
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : DUSUN III RT 012 RW 006 DESA. MARINGGAI
Current Address KEC. LABUHAN MARINGGAI KAB LAMPUNG TIMUR
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 1807021308020002
Citizen Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari :
Fingerprint Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia dari : : 13 AGUSTUS 2002
during his/her stay in Indonesia from
Sampai dengan : 03 JANUARI 2025
Until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk Keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 03 JANUARI 2025
Valid from
Sampai dengan : 03 JUNI 2025
Until
Dikeluarkan di : LAMPUNG TIMUR
Issued in
Pada tanggal : 03 JANUARI 2025
on
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR LAMPUNG TIMUR
kejahatan/pelanggaran
KEPALA SATUAN INTELKAM
SKCK ini dinyatakan
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared
invalid
JUSTIN AFRIAN, S.H. M.H.
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 85040374
*) coret yang tidak perlu