PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin, Telp (0518) 70664 Fax. (0518)75264
Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72171 Email: dispmptsp@[Link]
Kalimantan Selatan
BUKTI PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN
No. Permohonan : 202405002409
Tgl Permohonan : 21-05-2024 09:22:26
Jenis Permohonan : Permohonan Baru
Jenis Perizinan : Surat Izin Praktik Perawat
DATA PEMOHON
NIK : 6310035112870001
Nama Lengkap : Citra,[Link],Kep
Alamat Lengkap : SEBAMBAN BARU
Kelurahan/Desa : Desa Sebamban Baru
Kecamatan : Sungai Loban
Kabupaten/Kota : KABUPATEN TANAH BUMBU
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos : 72274
Email : [Link]@[Link]
No. Telp/HP : 081355741397
HASIL VERIFIKASI
Rekomendasi Instansi : Perlu Rekomendasi
Status Rekomendasi : Tidak Disetujui
Tgl Verifikasi : 21-05-2024 12:31:01
Status Verifikasi : Tidak Lengkap
Keterangan Verifikasi : Mohon maaf,,, harap untuk melampirkan tanda lunas/bukti pembayaran PBB
tahun terbaru, titel harap ditulis pada isian data objek izin, materai pada
formulir permohonan dan surat pernyataan memiliki tempat praktek memiliki
kode yang sama, harap diganti salah satunya, silahkan edit/upload kemnbali,
terima kasih.
1. Fotocopy Tanda Lunas PBB
2. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Bukti Pemenuhan Kompetensi
4. Fotocopy KTP Pemohon
5. Formulir Permohonan
6. Fotocopy STRP Yang Masih Berlaku dan Berlegalisir
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik
8. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10. Fotocopy Ijazah
*) Permohonan anda ditolak, silahkan ajukan permohonan baru.
Batulicin, 21 Mei 2024
Verifikator
(.................................)