PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERMOHONAN
NO : 03.1 /405 / XII / 2024

Moyo Hulu, 20 Desember 2024

Nomor : NO : 03.1 /405 / XII / 2024

Perihal : Permohonan pemasangan Listrik Baru

Kepada Yth,
Pimpinan PT. PLN Persero
Kabupaten Sumbawa
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Dengan surat ini kami ajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Pimpinan PT PLN Persero Cabang
Sumbawa untuk pemasangan listrik baru. Pemasangan listrik baru ini diperuntukkan untuk UPT
Puskesmas Moyo Hulu Desa Pandansari Kecamatan Moyo Hulu.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

 DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 /405 / XII / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, memberikan
tugas kepada :

Nama : Dadi Ardiansyah,[Link],Ns

NIP : 199401272019031002

Pangkat/Gol : III/b

Jabatan : KaTU pada UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Untuk :
1. Mengikuti Pertemuan Integrasi SATUSEHAT Tahun 2024 pada hari
Selasa-Rabu, Tanggal 22-23 Oktober 2024 secara daring melalui Zoom
Meeting
2. Melaksanakan Tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab
dan melaporkan hasil kegiatan kepada pimpinan
3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat tugas ini
dibebankan pada DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat TA 2024
4. Surat Tugas Ini berlaku pada 22 Oktober 2024

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 21 Oktober 2024

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 95 / VI / 2024

Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor : 005/XX/SDK/IX/2023
tanggal X September 2023, dengan ini kami menugaskan :

Nama : Dewi Nurjayanti,[Link]

NIP : 19820218 200902 2 006

Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId

Jabatan : Pelaksana UKM
Instansi : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Maksud tugas : Sebagai Peserta pada Pelatihan Surveilans Epidemologi Bagi Petugas
Puskesmas Angkatan IV.

Tanggal : 5 Oktober 2023 s.d 13 Oktober 2023

Tempat : Hotel Grand Legi
Jl. Sriwijaya No. 81, Pagesangan Timur, Kec. Mataram, Kota
Mataram NTB.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 5 Oktober 2023

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Sehubungan surat dari Dinas Kesehatan Kabupten Sumbawa Nomor :

400.7.11/2182/Dikes/VIII/2023 tanggal 16 Agustus 2023 dengan ini kami menugaskan :

Nama : Neni Sri WAhyuni,[Link]

NIP :

Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId

Jabatan : Sanitarian Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Maksud dan Tujuan : Sebagai peserta pada Pelatihan Pelaksanaan Pengawasan

Kualitas Air bagi Tenaga Sanitasi Lingkungan di Puskesmas Kabupaten

Sumbawa Tahun 2023.

Ditetapkan di Moyo Hulu

Pada tanggal 4 Agustus 2023
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT TUGAS
NO : 03.1 / 283 / VIII / 2023

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor 89.3/26/P2P/VII/2023 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan P2 Gangguan Pengelihatan Angkatan II dan III

Memberi Tugas :

1. Nama : dr. Putri Widiya Pusvita

NIP : 199411102023212008

Pangkat/Gol : X

Jabatan : Ahli Pertama – dokter

2. Nama : Rahmi Ayu Kartini,[Link]

NIP : 198804262019032011
Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Jabatan : Perawat Terampil

Untuk : 1. Sebagai peserta dalam kegiatan Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian

Gangguan Penglihatan dan Kebutaan Bagi dokter dan perawat di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Angkatan ke–III di Hotel Lombok Plaza jl.
Pejanggik No.8 Cakranegara Kota Mataram pada tanggal 8 Agustsu sd 13
Agustus 2023.
2. Melaksanakan tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab dan
melaporkan hasil kegiatan kepada atasan.
[Link] biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah ini dibebankan
pada penyelenggara kegiatan pertemuan tersebut diatas.
[Link] Perintah ini mulai berlaku tanggal 7 Agustus sd 13 Agustus 2023.

Ditetapkan di Moyo Hulu

Pada tanggal 4 Agustus 2023
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dusun Pandansari Desa Maman
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 03.1 / 95 / VI / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
menugaskan kepada :

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Perawat/
1. Gamar, [Link],Ns Penata TK.I/IIID Petugas TB
Paru
19830506 200212 2 005

Diberikan Tugas : Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program TB

Alat angkut yang digunakan : Angkutan Umum, dll
Sumber Dana : GF-ATM Komponen TB 2024
Nama Bank : BNI
Nama Rekening : Gamar
Nomor Rekening : 1732772615

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Uraian Tugas

Hari/Tanggal

Tempat

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 4 Juni 2024

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tingkat I / IIId
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1/ /X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan
ini menugaskan kepada :

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Tanggal Tujuan

Iin Olivia,[Link]
1. 198808810 201704 2 011 Penata Muda/IIIa 23 Oktober 2023
RSMA Kab.
s/d 24 Oktober
Sumbawa
2023
2. Ulan Aftriana,[Link] -

Uraian Tugas : Sebagai Peserta On The Job Training (OJT) KASUS

KEGAWATDARURATAN Ibu dan Anak bagi tenaga
Kesehatan ke Rumah Sakit

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 25 Oktober 2023

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tingkat I / IIId
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1/ 490 /XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan
ini menugaskan kepada :

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Tanggal Tujuan

27 November 2023 Aula KPN

M. Tahir,[Link]
1. s/d 28 November Bhakti Husada
19810114 200901 1 002 Penata Muda/ IIIa
2023 Kab. Sumbawa

Uraian Tugas : Sebagai Peserta rekonsiliasi Barang Milik Daerah (BMD)

Tahun 2023.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 24 November 2023

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tingkat I / IIId
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

 DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 290 / VIII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA FITRIANI,[Link]
NIP : 19740103 199303 2 002
Jabatan : Kepala TU UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

MEMERINTAHKAN :
No Nama NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Firman Yuliandi,[Link] - - Perawat

Tugas : Pertemuan peningkatan Kapasitas Petugas Pemegang program

Kesehatan Jiwa dan NAPZA.
Hari/Tanggal : Rabu – Kamis, / 9-10 Agustus 2023
Tempat pelaksanaan : Aula Rumah Makan GOA Sumbawa Jl. Garuda Depan Kompi B.
Labuhan Badas, Sumbawa Besar.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Moyo Hulu

Pada Tanggal : 8 Agustus 2023

Kepala TU UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

IDA FITRIANI,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
 Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 271 / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA FITRIANI,[Link]
NIP : 19740103 199303 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId

Jabatan : Kepala TU UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

N PANGKAT/GOL JABATAN
Nama NIP
o

1. Saehun,[Link] 19711124 199003 2 001 Penata Tk.I/IIId Bidan

2. Neni Sri Wahyuni,[Link] 19751113 200003 2 005 Penata Tk.I/IIId Sanitarian
3. Ellis Nurmeilisa. SKM 19970514 202012 2 008 Penata Muda/IIIa Promkes

Maksud/Tujuan : Pertemuan dalam rangka Analisa Hasil Intervensi PIS-PK

Waktu : Senin, 31 Juli 2023
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jln. Garuda No.81 Sumbawa.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya..

Moyo Hulu, 27 Juli 2023

Kepala TU UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

IDA FITRIANI,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

 NO : 03.1 / 409 / X 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

MEMERINTAHKAN :

N Pangkat/
Nama NIP Jabatan
o Gol

Penata
1. SRI RAHAYU,[Link] 19701005 199003 2 011 Kapus
Tk.I/IIId

Penata
2. IKA FITRIANINGSIH,[Link] 19810113 200701 2 008 Nutrisionis
Tk.I/IIId

Tujuan : Sebagai Peserta Sosialisasi Teknis Kegiatan PMT Lokal bagi

Puskesmas dan Lintas Sektor
.
Hari/Tanggal : Rabu, 4 Oktober 2023

Tempat pelaksnaan : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Dikeluarkan di : Moyo Hulu

Pada : 2 Oktober 2023
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / / XII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
 NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Dengan ini menugaskan :

Nama : M. [Link]
NIP : 19810114 200901 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Pengelola Data SISDMK UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Unit kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Maksud/tujuan : Sebagai peserta dalam rangka koordinasi dan konsiliasi DINKES

FASYANKES
dalam pengelolaan tenaga medis dan tenaga kesehatan.
Tanggal : 7 Desember 2023
Pukul : 08. 00 Wita – Sampai selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Kabupaten Sumbawa Dinas Kesehatan
Kabupaten
Sumbawa Besar.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 7 Desember 2023

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 30 Agustus 2023

Nomor : 03.1 / 309 / VIII / 2023

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )
Kepada
Yth. Kepala Desa Semamung
di-
Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
menempatkan tenaga Kesehatan ( Bidan) di Wilayah kerja Bapak, daftar tenaga sebagai
berikut :
No Nama Mulai Bertugas Tempat Bertugas

1. Dewi Puji Astuti,[Link] 01 September 2023 Desa Semamung

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 30 Agustus 2023

Nomor : 03.1 / 310 / VIII / 2023
Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Kepala Desa Semamung
di-
 Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
perintahkan saudari untuk melaksanakan tugas di :
No Nama Mulai Bertugas Tempat Bertugas

Bidan Desa
1. Dewi Puji Astuti,[Link] 01 September 2023
Semamung

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.11 Desa Semamung

Moyo Hulu, 14 Februari 2014

Nomor : 03.1 / 35 /II / 2014

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Sdr. Saripah Pebriyanti,[Link]
di-
Tempat
Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
memerintahkan saudara untuk melaksanakan tugas :
No Nama Mulai Bertugas Tempat Bertugas

1. Saripah Pebriyanti,[Link] 17 Februari 2014 Pustu Batu Bulan

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

UMMI Kalsum Tulis Gelar

NIP. Tulis nip

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 31 Desember 2020

Nomor : 03.1 / 533 /XII / 2020

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Sdr. Saripah Pebriyanti,[Link]
di-
Tempat

Dengan hormat,
 Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat
di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
memerintahkan saudara untuk melaksanakan tugas :
No Nama Mulai Bertugas Tempat Bertugas

1. Saripah Pebriyanti,[Link] 1 Januari 2020 Pustu Leseng

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 31 Mei 2023

Nomor : 03.1 / 307 / V / 2023

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Sdr. Retty Putriyandari,[Link]
di-
Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
memerintahkan saudara untuk melaksanakan tugas :
 No Nama Mulai Bertugas Tempat Bertugas

1. Retty Putriyandari,[Link] 01 Juni 2023 Pelaksana Gadaria

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 200 / VI / 2023

Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor :005/29/SDK/VIII/2022
tanggal 29 Agustus 2022, dengan ini kami menugaskan :

Nama : dr. Rikhana Shita Tyas Asih

NIP : 19880612 201903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : dokter umum pada UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Unit kerja/Instansi : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Maksud dan Tujuan : Sebagai peserta pada pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah
untuk Tim Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas Tahun 2022.

Hari/Tanggal : 21 – 28 September 2022

Tempat : Mataram Square, Jln. [Link] No. 21 A Mataram, Kota Mataram-
NTB.
Demikian Surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dan dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 16 September 2022

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / / XI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Unit kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Memberikan tugas Kepada :
Nama : dr. Putri Widiya Pusvita
NIP : 199411102023212008

Pangkat/Gol : X

Jabatan : Ahli Pertama – dokter

Untuk melaksanakan kegiatan : Penyuluhan tentang Pencegahan penyakit dan

Komplikasi pada Ibu hamil,ibu bersalin dan Nifas.

Tempat kegiatan : Aula UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Juni 2023

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.
 Moyo Hulu, 13 Juni 2023
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 269 / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Unit kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Memberikan tugas Kepada :
Nama : dr. Putri Widiya Pusvita
NIP : 199411102023212008

Pangkat/Gol : X

Jabatan : Ahli Pertama – dokter

Untuk melaksanakan kegiatan : Penyuluhan Prolanis Hiperkolesterolemia-

Hiperurisemia.
Tempat kegiatan : Aula UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Hari/Tanggal : Rabu, 5 Juli 2023

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 4 Juli 2023

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 17 Januari 2022

Nomor : 03.1 / 25 / I / 2022

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Kepala Desa Semamung
di-
Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
menempatkan tenaga kesehatan ( Bidan ) di wilayah kerja Bapak, daftar tenaga sebagai
berikut :
No Nama Mulai Bertugas Keterangan

1. Siska Dekayanti,[Link] 18 Januari 2022 s/d 22 Juli 2022 Bidan Besa

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

 Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 27 Desember 2021

Nomor : 03.1 / 596 / XII / 2021

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Kepala Desa Mokong
di-
Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
menempatkan tenaga Kesehatan ( Bidan ) di Wilayah kerja Bapak, daftar tenaga sebagai
berikut :
No Nama Tempat Tugas Mulai Bertugas

1. Hatimahwati,[Link] Poskesdes Mokong 2 Januari 2022 s/d

31 Desember 2022

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

 Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 577 / XII / 2021

Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu menugaskan kepada :

1. Nama : Eka Sukma Dewi,[Link]

NIP : 19840818 200604 2 014

Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId

Jabatan : Perawat

Sebagai peserta pada Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support ( BTCLS), selama 3
(tiga) dari hari Kamis 9 Desember sampai dengan 11 Desember 2021, di Hotel
Tambora Jl. Kebayan No. 2 Sumbawa Besar.
Biaya penyelenggaraan kegiatan ini dibebankan pada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa Kegiatan Pengembangan Mutu dan Peningkatan Kompetensi Teknis Sumber
Daya Manusia Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggungjawab.

Moyo Hulu, 8 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 343 / VIII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Unit kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Menugaskan kepada :

N
NAMA NIP / Golongan JABATAN
O

Perawat
1. Sri Marlinda,[Link] 19840810 200604 2 014
Penata Tk.I/IIID
Perawat
2. Rahmi Ayu Kartini,[Link] 19880426 201903 2 2011
Pengatur /IIc
Penyuluh Kesehatan
3. Ellis Nurmeilisa. SKM 199705142020122008
Masyarakat
Penata Muda Tk.I/IIIa

Uraian Tugas : Sebagai Peserta Pelatihan Pasilitator Pengendalian Faktor Resiko

Penyait Tidak Menular bagi kader Posyandu di Wilayah Kerja.
Hari / Tanggal : Senin s/d Jum’at, 15-19 Agustus 2022
Tempat : Puskesmas Masing-Masing

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 13 Agustus 2022

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 616 / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat : Penata Tk.I/IIID
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

N
NAMA NIP / Golongan JABATAN
O

19761104 200701 2 017 Penanggung Jawab

1. Buan Sukma,[Link] Penata Muda Tk.I/IIIb Gadaria

Maksud/Tujuan : Pertemuan Orientasi penanganan kegawatdaruratan pada ibu dan anak

Waktu : Selasa – Rabu, 8- 9 November 2022

Tempat : Aula Hotel Tambora Sumbawa Besar

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 8 November 2022

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 189 / V / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu memberikan tugas
kepada :

N NAMA NIP JABATAN

O

1. Nofadina,[Link] - Bidan

Maksud tugas : Sebagai pendamping tes kebugaran Calon Jamaah Haji Kabupaten
Sumbawa Tahun 2022
:
Tempat : Gedung Olahraga Mampis rungan
Waktu : Rabu, 25 Mei 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.

Moyo Hulu, 25 Mei 2022

Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Ida Fitriani,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

 DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 187 / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu memberikan tugas
kepada :

N NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

O
1. Susi Sukmawati,[Link] PERAWAT
-

2. Elma Juliani,[Link] PERAWAT

-

Maksud dan Tujuan : Timkes MXGP

Tanggal kegiatan : 24 s/d 26 Juni 2022
Tempat Pelaksanaan : Samota Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 25 Mei 2022

Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Ida Fitriani,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 03.1 / 578 / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Fitriani,[Link]
NIP : 19740103 199303 2 002
Pangkat/ : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memberi tugas dinas kepada :

N NAMA NIP / /GOL JABATAN

O

1. Saehun,[Link] 19711124 199003 2 001

PJ. UKM
Penata Tk.I/IIId

Maksud/Tujuan : Pertemuan Evaluasi Desa Siaga Aktif Tingkat Kabupaten

Waktu : Sabtu, 04 Desember 2021
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jalan Garuda, Nomor 81 Sumbawa

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 02 Desember 2021

Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Ida Fitriani,[Link]
Penata Tk.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 603 / XI / 2022
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu memberikan
tugas kepada :
Nama : dr. Indriana Sari
NIP : 19920119 202012 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : dokter umum

Nama : Indah Sri Rahayu,[Link]

NIP : 19840613 200604 2 015
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Bidan

Maksud Tugas : Sebagai peserta rapat evaluasi pelaksanaan vaksinasi Covid-19

( Percepatan Vaksinasi Covid – 19) Tingkat Kabupaten Sumbawa Tahun 2022

Tujuan : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Keshatan Kabupaten

Sumbawa
.
Waktu : Selasa, 8 November 2022

Demikian agar digunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Moyo Hulu, 7 November 2022

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / / X / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Menugaskan Kepada :
Nama : Dewi Indriani,[Link]
NIP : 19830225 200501 2 010
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
Jabatan : Petugas UKS Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu.
Maksud Tugas : Sebagai peserta pada kegiatan” Workshop Program Kesehatan
Peduli Remaja dan Peningkatan Kapasitas petugas UKS”
Tempat : Aula Hotel Tambora [Link] No. 2 Kel. Brang Biji Kab.
Sumbawa Besar.
Tanggal : 13 Oktober 2022

Demikian Surat Peritah Tugas di buat, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 12 Oktober 2022

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 559 / XI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu dengan ini
memberi tugas kepada :
Nama : Neni Sri Wahyuni,[Link]
 NIP : 19751113 2000032 005
Pangkat/Gol : Peneta Tk.I/IIId
Jabatan : Sanitarian

Maksud tugas : Pertemuan Koordinasi dengan Sektor terkait dan Puskesmas dalam
Resiko pajanan merkuri
Hari / Tanggal : Kamis/ 03 November 2022
Waktu : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : Aula Koperasi Bahti Husada Jl Garuda No. 81 Sumbawa Besar.

Demikian Surat Peritah Tugas di buat, untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Moyo Hulu

Pada Tanggal : 02 November 2022

Kepala TU UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

IDA FITRIANI,AmdKep
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 567/ XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu dengan ini
memberi tugas kepada :
Nama : Eka Sukma Dewi,[Link]
NIP : 19840818 200604 2 014

Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId

 Jabatan : Petugas Kecacingan

Nama : M. Abdiansyah,[Link]
NIP :-

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Laboratorium

Maksud tugas : Survey Evaluasi prevalensi kecacingan [Link] Tahun 2021

Hari / Tanggal : Selasa – Rabu, 30 November s/d 1 Desember 2021

Tempat : SDN Leseng

Demikian Surat Peritah Tugas di buat, untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Moyo Hulu

Pada Tanggal : 30 November 2021

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 568 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu dengan ini
memberi tugas kepada :
Nama : Ernawati,[Link]
NIP :-

Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Laboratorium

Maksud tugas : Pemeriksaan Mikroskopik Survey Evaluasi prevalensi kecacingan

 [Link] Tahun 2021.

Hari / Tanggal : 1 Desember 2021

Tempat : Puskesmas Badas Unit 1

Demikian Surat Peritah Tugas di buat, untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Moyo Hulu

Pada Tanggal : 30 November 2021

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 549 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Fitriani,[Link]
NIP : 19740103 199303 2 002
Jabatan : Kepala TU UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memerintahkan :
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
Pet.
199705142020122008 Penata Muda Promkes
1. Ellis Nurmeilisa. SKM
Tk.I/IIIa

19711124 1990032001 Penata Tk.I/IIId Pj. UKM

2. Saehun,[Link]
Tujuan : Sebagai peserta pada kegiatan Workshop pembinaan keluarga sehat
Tingkat Kabupaten Sumbawa di Kabupaten Sumbawa Tahun 2021 .
Tanggal : 24 s/d 25 November 2021
Tempat : Hotel Cirebon Sumbawa Besar.

Dikeluarkan di : Moyo Hulu

Pada Tanggal : 23 November 2021
Kepala TU UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Ida Fitriani,[Link]
Penata TK.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 550 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Fitriani,[Link]
NIP : 19740103 199303 2 002
Jabatan : Kepala TU UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memerintahkan :
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
Pengelola
Penata
Data SIP
1. Ida Fitriani,[Link] 19740103 199303 2 002 Tk.I/IIId
Puskesmas

Tujuan : Sebagai peserta pada kegiatan Pertemuan Pendampingan dan

Evaluasi Sistem Informasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Tahun
2021 .
Tanggal : 24 November 2021
Tempat : Hotel Cirebon Sumbawa Besar.
 Dikeluarkan di : Moyo Hulu
Pada Tanggal : 23 November 2021
Kepala TU UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Ida Fitriani,[Link]
Penata TK.I/IIId
NIP. 19740103 199303 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 490 / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
memberikan tugas kepada :

N Nama NIP/Golongan Jabatan Ket.

O.

1. Neni Sri Wahyuni,[Link] 19751113 200003 2 005 Sanitarian Penyelia

Penata Tk.I/IIId

Uraian Tugas : Mengikuti Pertemuan koordinasi pengelolaan Limbah Medis

Puskesmas & Rumah Sakit.
Hari / Tanggal : Rabu, 5 Oktober 2022
Waktu : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Demikian Surat perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
 Moyo Hulu,5 Oktober 2022
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

Penata Tk. I/IIID
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 540 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
memberikan tugas kepada :

N Nama NIP/Golongan Jabatan Ket.

O.

Petugas TB Paru
1. Zulman 19650920 198903 1 011
Penata/IIIc
2. Mella Herlina,[Link] - Pengelola Program HIV

Uraian Tugas : Dalam rangka Pertemuan Join Planning TB-HIV

Hari / Tanggal : Selasa, 23 November 2021
Waktu : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : Aula Kopreasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa.

Demikian Surat perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
 Moyo Hulu, 22 November 2021
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

Penata Tk. I/IIID
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 463 / X / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
memberikan tugas kepada :

N Nama NIP/Golongan Jabatan Ket.

O.

1. Mella Herlina,[Link] - Pengelola Program HIV

Uraian Tugas : Dalam rangka Validasi Data HIV AIDS ( SIHA )

Hari / Tanggal : Kamis, 7 Oktober 2021
Waktu : 08.00 Wita - Selesai
Tempat : Aula Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Demikian Surat perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 6 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

 Penata Tk. I/IIID
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 581 / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Golongan Jabatan

19790317 200604 1 018

1. Sunarto Tetes Lugito,[Link] Petugas Gizi
Penata Tk.I/IIId

Maksud/Tujuan : Pertemuan evaluasi Program DAlam rangka pencatatan dan

pelaporan.
Hari/Tanggal : Sabtu / 11 Desember 2021
Pukul : 08. 30 - Selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 10 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu,[Link]
Penata TK.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Golongan Jabatan

19790317 200604 1 018

1. Saehun,[Link] PJ. UKM dan Bidan
Penata Tk.I/IIId
Koordinator

199705142020122008
2. Ellis Nurmeilisa. SKM Petugas Promkes
Penata Muda/IIIa

3. Nofadina,[Link] - Petugas PTM

Maksud/Tujuan : Sebagai peserta pertemuan Integritas Program Puskesmas

Dalam rangka menurunkan Angka Stunting Tingka Kabupaten
Tahun 2021..
Waktu : Kamis, 11 November 2021
Tempat : Aula Hotel Tambora

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 10 November 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 Sri rahayu,[Link]
Penata TK.I/IIId
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 527 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Golongan Jabatan

1. Suci Wulan Yanuarti,[Link] 19900119 201903 2 001 Sanitarian

Uraian Tugas : sebagai peserta pertemuan Evaluasi Hasil Kegiatan STBM

Hari/Tanggal : Kamis, 11 November 2021

Waktu : 08.00 Wita – Selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa.

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 10 November 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

Penata TK.I/IIID
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 403 / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

N Nama/NIP/Pangkat Gol Jabatan

O.

Dokter umum
1. dr. Indriana Sari
19920119 202012 2 015
Penata Muda Tk. I/IIIb
2. Erni Herawati,[Link] Perawat
19920215 201903 2 004
Penata Muda Tk. I/IIIb

Maksud dan Tujuan : Dalam rangka mengikuti pertemuan penyuluhan Kesehatan

Jiwa dan NAFZA

Tanggal : 21 September 2021

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat perintah Tugas ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 18 September 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

Penata Muda Tk. I/IIIb
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

Moyo Hulu, 10 Juli 2021

Nomor : 03.1 / 304 / VII / 2021

Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kesehatan ( Bidan )

Kepada
Yth. Kepala Desa Marga Karya
di-
Tempat

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka dengan ini kami
menempatkan tenaga Kesehatan ( Bidan ) di Wilayah kerja Bapak, daftar tenaga sebagai
berikut :
No Nama Tempat Tugas Mulai Bertugas

1. Desi Ekayanti,[Link] Poskesdes Marga Karya 12 Juli 2021

Demikian surat ini kami sampaikan agar menjadi maklum, terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 353 / VIII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini menugaskan kepada :

N NAMA NIP/GOL JABATAN

O.

19781226 200604 1 007

1. Supryatman,[Link] Staf Puskesmas

Penata/IIIc

Uraian tugas : Dalam rangka pengurusan perpanjangan surat kendaraan Dinas. No Polisi EA 3310 AA

Tempat : Kantor SAMSAD Sumbawa

Hari/Tanggal : Rabu, 20 JAnuari 2021
Waktu : 09.00 Wita s/d selesai

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 20 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIsbS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 419 / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu
Memberikan tugas Dinas kepada :

NO. NAMA NIP/GOL JABATAN

1. Ocky Januargo Saputra, [Link] - Perawat

Untuk melakukan perawatan Luka kepada pasien :

Nama : Rangga Putra

Tempat, tanggal lahir : Sebasang Unter, 26 Mei 2003
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Marga Karya RT. 001/003 Desa Marga Karya Kec. Moyo Hulu.

Tanggal Petawatan : 17 September s/d 3 Oktober 2021

Demikian Surat Tugas ini di buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 16 September 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
 MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 400 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumbawa, memerintahkan kepada yang tercantum di bawah ini sebagai berikut :

N
NAMA JABATAN NIP/GOL UNIT KERJA
O.

1 Ade Irawansyah,[Link] Pemegang 19851112 200801 1 003 UPT

Program PUSKESMAS
Penata Muda / IIIa
Kesehatan kerja KEC. MOYO
HULU

Dalam rangka mengikuti rapat Koordinasi Kesehatan Kerja Tingkat Kabupaten yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Oktober 2017

Waktu : 08.00 WITA sampai selesai, 8

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa Jln. Garuda No. 81

Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 27 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

 NO : 870 / 401 / X / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini menugaskan kepada :

NAMA NIP/GOL JABATAN

No.

1 Zulman 19650920 198903 1 011 Pengelola Program

TB UPT Puskesmas
Penata Muda Tk. I/IIIb Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas :

Hari/Tanggal :

17

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya..

Moyo Hulu, 27 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 402 / X / 2017
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini menugaskan kepada :

NAMA NIP/GOL JABATAN

No.

1 dr. Yolanda Puspita 19840702 201408 2 002 Dokter UPT Puskesmas

Penata Muda Tk. I/IIIb Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas :

Hari/Tanggal :

17

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya..

Moyo Hulu, 27 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 03.1 / 532 / XI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Menugaskan Kepada :
Nama : SRI RAHAYU,[Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Nama : Dewi Asma Ningsih,[Link]

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa

Utntuk : Menghadiri pertemuan Orientasi KB Pasca salin, Kelas Ibu Hamil

dan Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ),
Tanggal : 16 - 17 November 2021
Tempat : Aula Hotel Tambora [Link] No. 2 Kel. Brang Biji Kab.
Sumbawa Besar.

Demikian Surat Peritah Tugas di buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 16 November 2021

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 336 / IX / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

 19820218 200902 2 006 Bidan UPT Puskesmas
1. Dewi Nurjayanti, [Link]
Penata Muda / III a Kecamatan Moyo Hulu

Uraian Tugas : Orientasi Buku Saku Kesehatan Reproduksi Catin

Hari/Tanggal : Selasa, 5 September 2017Selasa, 8

Tempat : Aula Hotel Transit, Jln. Garuda No. 41, Sumbawa Besar Agustus 2017

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 2 September 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 328 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

 19880804 201704 2 003
1. Reni Gustiani, [Link] Bidan
Pengatur/IIc

Uraian Tugas : Pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN).

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Hari/Tanggal : Senin 28 Agustus s/d 06 September 2017Selasa, 8 Agustus 2017

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 25 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 317 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa………………….. Kecamatan Moyo Hulu, dengan
ini memberikan tugas kepada :

No Nama Jabatan Keterangan

1.
 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Uraian Tugas : Mengikuti Kegiatan Refreshing Kader Posyandu

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Tempat : Tempat Wisata Liang Bukal, Desa Batu Tering

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

…………….., ……. Agustus 2017

Kepala Desa……………..
Kecamatan Moyo Hulu

……………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 305 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Pengelola Program HIV

1. Hardi Kurniawan, [Link]. Ns - UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu
Uraian Tugas : Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program TB-HIV

Tempat : Aula Bhakti Husada Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Hari/Tanggal : Selasa, 8 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 7 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 301 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Petugas Sanitarian
Sri Fitrianingsih, SKM 19810804 200501 2 016
1. UPT Puskesmas
Penata Tk I / III D
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Mengikuti Orientasi Hygiene Sanitasi Makanan Dan Sanitasi Tempat –
Tempat Umum
Tempat : Aula Koperasi Bakti Husada Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
Jl. Garuda No. 81, Sumbawa Besar
Hari/Tanggal : Senin – rabu, 7 s/d 9 Agustus 2017
Waktu : 08.30 WITA s/d selesai

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 5 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 298 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Pengelola Program malaria

Zulman 19610808 198307 1 001
1. UPT Puskesmas
Penata Muda Tk I / III b
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Mengikuti kegiatan rapat kordinasi dan evaluasi program Pengendalian
Penyakit Bersumber Binatang (P2B2)
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Jl. Garuda No. 81, Sumbawa
Besar
Hari/Tanggal : Senin, 7 Agustus 2017
Waktu : 09.00 WITA s/d selesai
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 5 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 298 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Pengelola Program TB
Zulman 19610808 198307 1 001
1. UPT Puskesmas
Penata Muda Tk I / III b
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program TB-HIV

Tempat : Aula Bhakti Husada Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Hari/Tanggal : Selasa, 8 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 Moyo Hulu, 5 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 286 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Gol Jabatan

Pengelola Program
Moh. Saleh 19610808 198307 1 001
1. Surveilans UPT Puskesmas
/ III d
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Mengikuti Pertemuan Dalam Rangka Sosialisasi Kesehatan Bencana

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa, Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Hari/Tanggal : Kamis, 3 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 2 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 282 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini
memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

19781226 200604 1 007 Pengelola Program Imuniasi

1. Supryatman, [Link]
Penata Muda TK I / III b UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Pertemuan Perencanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Tahun 2017

Hari/Tanggal : Kamis, 3 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa, Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 28 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 281 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

19701005 199003 2 011 Ka UPT Puskesmas

1. Sri Rahayu,[Link].
Penata / III c
Kec. Moyo Hulu

19711124 199003 2 001 Bidan Koordinator

2. Saehun, [Link]
Penata Tk. I / III-D UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

Uraian Tugas : Pertemuan Evaluasi Imunisasi TT

Hari/Tanggal : Selasa, 1 Agustus 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
Jln. Garuda No. 81 Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 28 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Dewi Indriani, Amd. KG

NIP : 19830225 200502 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III-b
Jabatan : Penanggung Jawab UKS UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Maksud : Mengikuti Orientasi Petugas ttg Penjaringan Kesehatan Anak

Sekolah

Tanggal : 23 s/d 24 Agustus 2017

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jln. Garuda No. 81

Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 22 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu
 SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 870 / 246 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini memberika tugas kepada:

1. Nama : Gitalis Nurmalinda, Amd. Kep

NIP :-
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Moyo Hulu

2. Untuk : Sebagai peserta Pertemuan Kesehatan Indera

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Indera Puskesmas
Tahun 2017

3. Tanggal : 11 Juli 2017

4. Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada

Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Dikeluarkan di : Moyo hulu

Pada Tanggal : 11 Juli 2017

An. Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

Abdul Wahab
NIP. 19620606 198501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

19810113 200701 2 008 Tenaga Pelaksana Gizi,

1. Ika Fitrianingsih, Amd. Gz
/ III b UPT Puskesmas Kec.
Moyo Hulu

19711124 199003 2 001 Bidan Koordinator

2. Saehun, Amd. Keb
/ III d Puskesmas Kec. Moyo
Hulu

Maksud : Sebagai peserta dalam Orientasi Petugas ttg Pemantauan Kepatuhan

Konsumsi Tablet Tambah Darah Pada Ibu Hamil
Waktu : 25 s/d 26 Agustus 2017
Tempat : Aula Hotel KARA, Jln. Garuda No 24 Sumbawa Besar.

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 24 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 218 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Menugaskan kepada :

Nama : Saehun, [Link]

NIP : 19711124 199003 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III-D
Jabatan : Bidan Koordinator UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Nama : dr. Yogi Pratama Mustaram

NRPTT : 23.1.0057332
Jabatan : Dokter umum Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Untuk : Mengikuti Kegiatan Dalam Rangka Pertemuan

Pembelajaran kasus kematian bagi Bidan dan Dokter
Tanggal : 16 Juni 2017
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada, DINKES Kab. Sumbawa
Jl. Garuda No.81, Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, dan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 15 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

( Sri Rahayu, [Link] )

NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 870 / 219 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]
NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Menugaskan kepada :

Nama : Saehun, [Link]

NIP : 19711124 199003 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III-D
Jabatan : Bidan Koordinator UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Untuk : Mengikuti Kegiatan Dalam Rangka Pertemuan

Monitoring dan Evaluasi Jampersal
Tanggal : 19 Juni 2017
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
Jl. Garuda No.81, Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat, dan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sumbawa Besar, 17 Juni 2017

( Sri Rahayu, [Link] )

NIP. 19701005 199003 2 011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata /III c
 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan klaim Bulan Mei Tahun 2017, adalah sesuai jumlah kasus dan biaya yang
sebenarnya dan sesuai ketentuan yang berlaku.

Jenis Klaim Jumlah Kasus Diajukan Biaya

RITP 21 Rp 6.480.000

Persalinan 8 Rp 5.600.000
Rp 500.000
Prarujukan 4
Rp 756.000
Ambulance 9
0
ANC 0
0
PNC 0
0
KB (IUD/Implant) 0

Total 42 Rp 13.336.000

2. Tidak ada klaim susulan bulan ………… tahun ………..

3. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan penerimaan
biaya, kami bersedia untuk mengembalikan kelebihan biaya tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Moyo Hulu, 5 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM. 21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 184 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Yuni Asmawati, Petugas Program Haji UPT

1. 19770910 201406 1 003
[Link] Puskesmas Kec. Moyo
Penata Muda / III a Hulu

Hardimansyah, Perawat UPT Puskesmas

2.
[Link]. Ns Kec. Moyo Hulu

Maksud : Sebagai peserta dalam pertemuan Orientasi Siskohatkes Calon

Jemaah Haji Tahun 2017
Hari/tanggal : Kamis s/d Jumat, 18 s/d 19 Mei 2017
Waktu : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : Aula Hotel Dewi , Jln. Hasanuddin, Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 18 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERSETUJUAN
NO : 870 / 213 / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Memberikan persetujuan kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Staff UPT Puskesmas

1. Mey Liza Lisnasari, SKM
- Kec. Moyo Hulu

Maksud : Mengikuti Riset Ketenagaan di Bidang Kesehatan (Risnakes)

Propinsi Nusa Tenggara Barat

Hari/tanggal : Senin, 24 Juli 2017 s/d tanggal yang ditentukan

Tempat : Sesuai zona penugasan

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 8 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

Nomor : 807/ / V / 2017 Semamung, 2 Juni 2017

Lampiran :-
Perihal : Surat Penugasan

Kepada
Yth. Sdr.
di-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Moyo Hulu, dengan ini memerintahkan kepada saudara yang
namanya tercantum dibawah ini :

Tempat Tugas Tempat Tugas

No Nama NIP/Pangkat/Gol
Lama Baru
Tenaga
Staf gudang obat
Administrasi di UPT
UPT Puskesmas
1. DEDI ALFIAN,SKM - Puskesmas
Kecamatan Moyo
Kecamatan Moyo
Hulu
Hulu

Surat penugasan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal 1 Juni 2017.

Demikian Surat Penugasan ini dibuat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
melaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 2 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

19701005 199003 2 011 Ka UPT Puskesmas

1. Sri Rahayu,[Link].
Penata / III c
Kec. Moyo Hulu

19810131 200701 2 008 Bendahara JKN

2. Mariatul Kibtiah
Penata Muda Tk. I / III-B UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

Maksud : Dalam Rangka Konsultasi Pengadaan Obat dan BHP ke Kabupaten

Tanggal : 05 Mei 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 04 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 184 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Yuni Asmawati, Petugas Program Haji UPT

1. 19770910 201406 1 003
[Link] Puskesmas Kec. Moyo
Penata Muda / III a
Hulu

Hardimansyah, Perawat UPT Puskesmas

2.
[Link]. Ns Kec. Moyo Hulu

Maksud : Sebagai peserta dalam pertemuan Orientasi Siskohatkes Calon

Jemaah Haji Tahun 2017
Hari/tanggal : Kamis s/d Jumat, 18 s/d 19 Mei 2017
Waktu : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : Aula Hotel Dewi , Jln. Hasanuddin, Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 18 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
 KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Kabag Tata Usaha UPT

19620606 198501 1 002
1. Abdul Wahab
Penata Muda Tk I / III b Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

19810131 200701 2 008 Bendahara JKN

2. Mariatul Kibtiah
Penata Muda Tk. I / III-B UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

Maksud : Dalam Rangka Konsultasi Teknis Pengelola JKN FKTP ke Kabupaten

Tanggal : 05 April 2017

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 04 April 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

 NO : 870 / 185 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat/Golongan : Penata /III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Memberikan tugas dinas kepada :

Nama : Nana Triana, [Link]

NRPTT : 23.4.022417
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Moyo Hulu

Maksud tugas : Mengikuti Pelatihan BBLR

Hari/Tanggal : Selasa s/d Kamis, 16 s/d 18 Mei 2017
Waktu : 08.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula Hotel Dewi, Jln. Hasanuddin, Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 16 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 189 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :
 No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

197010051990032011
Sri Rahayu, [Link] Kepala UPT Puskesmas
1.
Penata / III c Kec. Moyo Hulu

19810131 200701 2 008 Bendahara JKN

2. Mariatul Kibtiah
Penata Muda Tk. I / III-B UPT Puskesmas
Kec. Moyo Hulu

Maksud : Sebagai Peserta Dalam Pertemuan Monitoring dan Evaluasi

Pemanfaatan dan Pengelolaan Dana Kapitasi JKN di Puskesmas

Hari/tanggal : Kamis, 18 Mei 2017

Waktu : 08.30 WITA s/d selesai

Tempat : Aula Koperasi Bakti Husada Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 18 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 178 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Yonathan L, ST 19770910 201406 1 003 Staff Puskesmas Kec.

1.
Pengatur / II c Moyo Hulu

Mey Liza Staff Puskesmas Kec.

2.
Lisnasari, SKM Moyo Hulu

Maksud : Sebagai peserta dalam pertemuan pemutakhiran data profil

kesehatan kabupaten sumbawa
Hari/tanggal : Senin s/d Selasa, 8 s/d 9 Mei 2017
Waktu : 08.30 WITA s/d selesai
Tempat : Aula Koperasi Bakti Husada Kabupaten Sumbawa

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 8 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 151 / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

 Bendahara JKN UPT
1. Mariatul Kibtiah 19810131 200701 2 008 Puskesmas Kec. Moyo
Penata Muda Tk. I / III-B Hulu

Ardi Wirajaya, Pengelola Obat UPT

2. Puskesmas Kec. Moyo
[Link]
Hulu

Maksud : Sebagai Peserta pada Pertemuan Kegiatan Evaluasi Mengenai

Ketersediaan Obat di Puskesmas
Hari/Tanggal : Rabu, 12 April 2017
Jam : 08.00 WITA
Tempat : Aula Hotel Dewi Sumbawa Besar.

Demikian Surat Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 12 April 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 149 / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc

Memberikan tugas dinas kepada :

No Nama NIP/NRPTT/Pangkat/Gol Jabatan

 Dewi Nurjayanti, Amd. Staf UPT
1. 19820218 200902 2 006
Keb Puskesmas Kec.
Penata Muda / III-A Moyo Hulu

Bidan Desa UPT

2. Nana Triana, [Link] 23.4.022433 Puskesmas Kec.
Moyo Hulu

Maksud : Sebagai Peserta pada Pertemuan Pembahasan dan Pembelajaran

Audit Gizi Buruk dan Kematian Gizi Buruk
Waktu : 13 April 2017
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa Besar.

Demikian Surat Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 10 April 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 147 / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Bidan Koordinator
1. Saehun, [Link] 19711124 199003 2 001 UPT Puskesmas
Penata Tk. I / III-D Kec. Moyo Hulu
 2. Ervinna Tri Pratiwi, 19920710 201502 2 003 Bidan UPT
[Link] Pengatur / II - C Puskesmas Kec.
Moyo Hulu

Tujuan : Evaluasi Program

Hari/Tanggal : Selasa, 11 April 2017
Waktu : 08.30 Wita sampai selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa Besar.

Demikian Surat Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 10 April 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT TUGAS
NO : 870 / 144 / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini menugaskan kepada :

No Nama/NRPTT Jabatan Tanggal

dr. Yogi Pratama M /

1. Dokter UPT Puskesmas
23.4.3301760 Senin, 10 April 2017
Kecamatan Moyo Hulu

Uraian Tugas : sebagai peserta Rapat Persiapan Pemeriksaan Kesehatan Calon

Jemaah Haji Tahun 2017
Lokasi : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa, Jln. Garuda No. 81
Sumbawa Besar

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu, 8 April 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Telp. (0371) 22894 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 140 / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Menugaskan kepada :
Nama : Ervinna Tri Pratiwi, Amd. Keb
NIP : 19920710 201502 2 003
Pangkat : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Desa Berang Rea UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Nama : Nuryanti, [Link]

NRPTT : 23.4.047.10216
Jabatan : Bidan Desa Mokong UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu
Maksud/Tujuan : Mengikuti Pertemuan Refreshing Program Malaria
Hari / Tanggal : Kamis - Jumat, 6-7 April 2017
Waktu : 09.00 Wita-Selesai
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa
Besar.

Demikian surat tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 5 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / / IV / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Sri Rahayu, [Link] 197010051990032011 Ka. UPT Puskesmas

1.
Penata / III-C Kec. Moyo Hulu

Tujuan : Rapat Perencanaan Program Hepatitis, Diare dan ISPA

Hari/Tanggal : Selasa, 7 Maret 2017
Waktu : 07.30 Wita sampai selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa, Jln. Garuda No. 81
Sumbawa Besar

Demikian Surat Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 Moyo Hulu, April 2017
Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT TUGAS
No : 870/131/III/2017
.3 / /
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Rahayu, [Link]
NIP : 197010051990032011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Sri Fitrianingsih, SKM
NIP : 198108042005012016
Pangkat/golongan : III-D/Penata Tingkat I
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan

Untuk mengikuti Orientasi Terpadu Bidang Kesehatan Lingkungan Provinsi NTB Tahun 2017
Regional Sumbawa sebagai peserta pada tanggal 3 s/d 5 April 2017 di Hotel Tambora, Jalan
Kabayan No. 2 Sumbawa NTB 84316.

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 31 Maret 2017 2016

Ka. UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu
 Sri Rahayu, [Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT TUGAS
No : 870/131/III/2017
.3 / /
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Rahayu, [Link]
NIP : 197010051990032011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Sri Fitrianingsih, SKM
NIP : 198108042005012016
Pangkat/golongan : III-D/Penata Tingkat I
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan

Untuk mengikuti Orientasi Terpadu Bidang Kesehatan Lingkungan Provinsi NTB Tahun 2017
Regional Sumbawa sebagai peserta pada tanggal 3 s/d 5 April 2017 di Hotel Tambora, Jalan
Kabayan No. 2 Sumbawa NTB 84316.

Demikian surat tugas in dibuat agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 31 Maret 2017 2016

Ka. UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu
 Sri Rahayu, [Link]
NIP. 19701005 199003 2 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 555.3 / / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu dengan ini
menugaskan kepada :

No Nama/NIP/Pangkat Jabatan Tanggal

1. Moh. Saleh Koordinator Survelance
19610808 198307 1 001/

Hardimansyah Putra,
2. Tim Survelance
[Link], Ns

Uraian Tugas : Pemeriksaan Jentik Nyamuk

Lokasi : Desa Batu Tering

Demikian surat tugas in dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moyo Hulu,13 September 2016

Ka. UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Sri Rahayu, [Link]

NIP. 19701005 199003 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 80 / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu,
dengan ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

1. Supryatman, [Link] 19781226 200604 1 007 Petugas Imunisasi

Penata Muda TK I/ IIIb

Tujuan : Rapat Koordinasi Imunisasi Tahun 2017

Hari/Tanggal : Selasa, 7 Maret 2017
Waktu : 08.00 Wita sampai selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa, Jln. Garuda No. 81
Sumbawa Besar

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 3 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas
Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Telp. (0371) 22894 Semamung
Nomor : 555.3/973/ XII / 2015 Sumbawa Besar, 31 Desember 2015
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Rotasi Bidan Desa

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
di-
Sumbawa Besar

Dengan hormat,

Untuk meningkatkan dan memaksimalkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat

di wilayah kerja [Link] Kecamatan Moyo Hulu , maka kami mohon kepada Bapak
untuk dapat merotasi petugas kesehatan (Bidan Desa) sebagai berikut :
No Nama/NIP/NRPTT Tempat Tugas Lama Tempat Tugas Baru
Ida Julianti,[Link]
1. Poskesdes Talwa Pustu Brang Rea
NRPTT.23.4.3301749
Ervinna Tri Pratiwi,[Link]
2. Pustu Brang Rea PKM Moyo Hulu
NIP. 199207102015022003

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas kesediaan Bapak kami

sampaikan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

UMMI KALSUM, [Link].T,[Link]

NIP. 19660622 198603 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Telp. (0371) 22894 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870/ 88 / II / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Menugaskan kepada :
Nama : Saehun, [Link]
NIP : 19711124 199003 2 001
Pangkat : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan Koordinator UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Nama : Dewi Nurjayanti, [Link]

NIP : 19820218 200902 2 006
Pangkat : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Untuk : Mengikuti kegiatan dalam Rangka Pertemuan Monitoring dan

Evaluasi Program Kesehatan Keluarga.
Tanggal : 20 Februari 2017
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa
Besar.
Demikian surat tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 17 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.12 Telp. (0371) 22894 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870/ 89 / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Moyo Hulu, dengan
ini menugaskan Kepada :
 Nama : Asma Kurniawati,SKM
NIP : 19870113 201001 2 011
Pangkat : Penata Muda Tk.I /IIIb
Jabatan : Petugas Promkes UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu

Maksud/Tujuan : Dalam rangka rapat Koordinasi Petugas Promkes Tingkat

Kabupaten Tahun 2017
Hari/Tanggal : Senin,20 Februari 2017
Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No. 81 Sumbawa
Besar.
Demikian surat tugas ini kami buat, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Moyo Hulu, 17 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 118 / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rahayu, [Link]

NIP : 19701005 199003 2 011
Pangkat : Penata /IIIc
 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Memberikan tugas Dinas kepada :

No Nama NIP/Golongan Jabatan

1. Sri Rahayu, Amd. Keb 19701005 199003 2 011 Kepala UPT

Penata / III c Puskesmas

2. Ika Fitrianingsih, [Link] 19810114 200701 2 008 Petugas Gizi

Penata Muda Tk.I/IIIb

Maksud : Sebagai Peserta pada Pertemuan Monitoring dan Evaluasi program Gizi
Waktu : 21 Febriari 2017

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Jl. Garuda No.81 Sumbawa Besar.

Demikian surat tugas ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Emamung, 17 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

SRI RAHAYU,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Telp. (0371) 22894 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 555.3 / 484 / XII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Kec. Moyo Hulu dengan ini
menugaskan kepada :

No Nama/NIP/Pangkat Jabatan Tanggal

1. UMMI KALSUM, [Link] KUPT Puskesmas 22 Desember 2016
19660622 198603 2 009
Pembina / IV a
Tim SPJ JKN
ABDUL WAHAB
2. 19620606 198501 1 002
Penata Muda TK I / III b

Uraian Tugas : Sebagai Peserta dalam rangka pertemuan JKN

Lokasi : Aula KPN Bakti Husada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Waktu : 08.00 - selesai

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 21Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

UMMI KALSUM, [Link].T,[Link]

NIP. 19660622 198603 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Raya Sumbawa – Lunyuk KM.21 Semamung

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 870 / 118 / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Unit Pelayanan Teknis Puskesmas Kecamatan
Moyo Hulu, dengan ini menugaskan Kepada :

No Nama NIP/Golongan Jabatan

1. Abdul Wahab 19620606 198501 1 002 Kepala Bagian

Penata Muda Tk.I/IIIb Tata Usaha

2. M. Tahir 19810114 200901 1 002 Pengelola Data

Pengatur Muda Tk.I/IIb SDMK
Maksud : Sebagai Peserta pada Rapat Koordinasi Bimbingan dan Evaluasi
Tenaga Kesehatan Tahun 2017
Hari/tanggal : Rabu, 22 Maret 2017
Waktu : 08.30 Wita

Tempat : Aula Koperasi Bhakti Husada Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Demikian surat tugas ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semamung, 22 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Moyo Hulu

Sri Rahayu,[Link]
NIP. 19701005 199003 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN MOYO HULU
Jln. Lintas Sumbawa – Lunyuk KM.16 Dsn Pandansari Ds Maman

No Nama sekolah Jumlah Jumlah KET

remaja putri pemberian
1 SMPN 1 Moyo Hulu 89 89
2 SMPN 2 Moyo Hulu 54 54
3 SMPN 3 Moyo Hulu 110 110
4 SMPN Satu atap Berang Rea 38 38
5 SMPN Satu atap Sempe 17 17
6 MTs pelita 156 156
7 SMUN 1 Moyo Hulu 193 193

Ket :
 TTD diberikan satu kali seminggu satu tablet
 Setiap pemberian dicatat oleh guru UKS