SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : CV TUNAS HARAPAN JAYA
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2209230003841
Nama Penanggung Jawab : DR GUNAWAN
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jalan Proklamator Raya Komplek Ruko Tapis Mas
Nomor 8, Desa/Kelurahan Bandar Jaya Timur, Kec.
Terbanggi Besar, Kab. Lampung Tengah, Provinsi
Lampung
No. Telepon : 0725528542
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
" KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
EDELWEIS " Jl. Proklamator Raya
1 86105 Aktivitas Klinik Swasta Komplek Ruko Tapis Mas Nomor 8 - 9
Lampung Terbanggi Besar Bandar
Jaya Timur
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan
peruntukan rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai
dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan
sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha
dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan
jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan
terhadap aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang
dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan
prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam
peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL;
dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan
peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan
persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Lampung Tengah, 19
November 2024
Penanggung Jawab,
ttd.
(DR GUNAWAN)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak
terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.