STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
RICHMOND AGITATION & SEDATION SCALE (RASS)
PRODI S1 KEPERAWATAN FKIK UM BANJARMASIN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI & TANGGAL :
Pengertian :
RASS adalah penilaian kesadaran yang dapat digunakan untuk mengukur agitasi dan penggunaan sedasi pada
pasien yang biasanya dilakukan di ruang perawatan intensive untuk menghindari penggunaan sedasi berlebih
(Sessler, 2001; MDCals, 2019)
Tujuan :
Menilai tingkat agitasi pasien dan penggunaan sedasi.
Indikasi dan Kontra Indikasi
Indikasi
RASS dapat digunakan pada semua pasien rawat inap untuk menggambarkan tingkat kewaspadaan atau agitasi,
namun lebih sering digunakan pada pasien dengan sedasi di ruang intensive.
Kontra Indikasi
CRITICAL NILAI
NO. TINDAKAN
POINT 0 1 2 3
I PERSIAPAN ALAT (1)
1. Tabel RASS
2. Sarung tangan bersih
II ORIENTASI (2)
Verifikasi riwayat penggunaan sedasi pasien *
sebelumnya
III TAHAP KERJA (6)
1. Mencuci tangan dengan 6 langkah dan
memasang sarung tangan.
2. Pertahankan posisi nyaman pasien.
3. Langkah 1: Observasi Awal
- Amati apakah pasien tampak dalam kondisi *
agitasi atau sedasi.
- Untuk menilai agitasi amati perilaku
pasien, apakah masuk dalam kesadaran
combative, sangat agitatif, agitatif, atau
gelisah, dan untuk sedasi bisa dilakukan
dengan verbal stimulation.
Langkah 2: Verbal Stimulation *
- Menyapa pasien dengan lembut:
"Bapak/ibu, bagaimana perasaan Bapak/ibu?
Apa Bapak/ibu bisa mendengar saya?"
Amati respon pasien (gerakan mata/
kemampuan mempertahankan kontak mata)
- Berikan stimulasi lebih lanjut dengan
menanyakan orientasi orang, tempat, atau
waktu: "Apa Bapak/ibu tahu di mana
Bapak/ibu berada?"
Amati apakah pasien mengalami disorientasi
seperti kebingungan atau tidak memberikan
jawaban yang jelas. *
Langkah 3: Tes Respons Pasien
- Lanjutkan stimulasi dengan anda bertanya
lagi: "Apa ibu ingat apa yang terjadi pada
Bapak/ ibu?"
Amati bagaimana respon pasien terutama
pada kemampuan menjawab dan gerakan
mata/ kontak mata yang dipertahankan, dan
apakah perlu dengan hanya stimulus suara
atau perlu stimulasi fisik. *
4. Nilai respon pasien menggunakan RASS seperti
berikut:
Nilai Kesadaran Deskripsi
+4 Combative Melawan, menyerang,
bengis, membahayakan
orang lain
+3 Sangat agitatif Agresif, mencabut pipa
trakeal dan kateter
+2 Agitatif Melawan ventilator,
gerakan tanpa tujuan
+1 Gelisah Cemas tetapi gerakan tak
begitu agresif
0 Tenang,waspada Dapat berinteraksi dengan
normal
-1 Mengantuk Tak begitu awas, tetapi
tetap terbangun (mata
membuka/menatap)
terhadap stimulasi suara ≥
10 detik.
-2 Sedasi ringan Cepat bangun dengan
mata menatap
dengan stimulasi suara
<10 detik.
-3 Sedasi sedang Gerakan dan mata
membuka terhadap
stimulus suara tapi mata
tak menatap
-4 Sedasi dalam Tak ada respons terhadap
suara,tak ada gerakan atau
mata membuka terhadap
stimulasi fisik (sentuhan
atau tepukan).
-5 Tdk bisa Tak ada respon terhadap
dibangunkan stimulus suara & fisik
5. Beri kesimpulan skor dengan kesadaran *
pasien.
6. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
IV DOKUMENTASI (2)
Dokumentasikan dengan akurat dan laporkan bila *
ada perubahan.
V SIKAP (1)
2. Sopan
3. Teliti
4. Memperhatikan keamanan
5. Empati
VI TOTAL NILAI
VII GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)
FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT
Lampiran Tabel Penilaian RASS
Nilai Kesadaran Deskripsi
+4 Combative Melawan, menyerang, bengis, membahayakan orang
lain
+3 Sangat agitatif Agresif, mencabut pipa trakeal dan kateter
+2 Agitatif Melawan ventilator, gerakan tanpa tujuan
+1 Gelisah Cemas tetapi gerakan tak begitu agresif
0 Tenang,waspada Dapat berinteraksi dengan normal
-1 Mengantuk Tak begitu awas, tetapi
tetap terbangun (mata
membuka/menatap) terhadap stimulasi suara ≥ 10
detik.
-2 Sedasi ringan Cepat bangun dengan mata menatap
dengan stimulasi suara <10 detik.
-3 Sedasi sedang Gerakan dan mata membuka terhadap stimulus suara
tapi mata tak menatap
-4 Sedasi dalam Tak ada respons terhadap suara,tak ada gerakan atau
mata membuka terhadap stimulasi fisik (sentuhan
atau tepukan).
-5 Tdk bisa Tak ada respon terhadap stimulus suara & fisik
dibangunkan