A.

Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan

(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal

persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42 minggu

setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban

keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia

kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu

dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks

(Damayanti, dkk, 2015).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi

cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput

janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

1. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan

kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar

progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar

progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

b. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot

– otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang

akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada

setiap umur kehamilan.

 e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,

kehamilan sering lama dari biasanya.

f. Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim

sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan

misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

2. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :

a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas

2.500 gr.

b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin

kurang dari 2.499 gr.

c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin

terdapat tanda postmaturitas

d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :

a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan

melalui jalan lahir.

b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi

dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.

c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar

untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan

dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan

sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan

ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
3. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening

Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah

penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik,

kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening

sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:

 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang

tersisa untuk ekspansi berkurang.

 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat

ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu

dikeluarkan atau ia perlu defekasi.

 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor

dan menuju ke tungkai.

 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan

bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari

ekstremitas bawah.

b. Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,

serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak

dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan

kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada

individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara

secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam

kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan

instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang

berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya

untuk persalinan.

c. Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi

pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya

timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar
 enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan

bahwa persalinan sudah dekat.

d. Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi

sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini

dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia

kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan

mereka pada waktu 24 jam.

e. Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga

48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna

jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang

bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau

perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

f. Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi

alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk

menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan

energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk

persalinan.

g. Gangguan Saluran Cerna

Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan

muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada

penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala

tersebut (Varney, 2007).

4. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk

menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang

terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai

berikut:

a. Engagement
 Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.

b. Penurunan Kepala

Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya

diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.

c. Fleksi Rotasi Internal

Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini

diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter

kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap

militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.

d. Rotasi Internal

Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan

diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke

bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.

e. Pelahiran Kepala

Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan

oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti,

oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu

secara berurutan muncul dari perineum.

f. Restitusi

Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat

kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.

g. Rotasi Eksternal

Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar

dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan

kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 45 0 ke posisi LOT atau ROT,

bergantung arah restuisi.

h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.

Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior

kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis

pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan

 posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu

Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

5. Fase Persalinan

a. KALA I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan

serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi

uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai

pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir

porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada

saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6

jam. Fase aktif terbagi atas:

 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)

pada primigravida dan multipara :

 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi

pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan

sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium

eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),

sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan

(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).

 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8

jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida

memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks

terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.

 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi

2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous

plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya

vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan

dinding dalam uterus.

 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan

mendatar.

 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah

dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.

 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).

 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan

fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).

 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi

atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan

analgesik secukupnya.

 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan

  Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.

Segera berikan dextrose IV.

d. Kemajuan pada kondisi janin.

 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit)

curigai adanya gawat janin.

 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna

digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah

lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.

Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini.

Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan

multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga

akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu

kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan

kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan

bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar

panggul.

b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis

sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota

badan.

e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan

lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

 a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan

pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas

panggul (asinklitismus anterior / posterior).

b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari

daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi

otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi

dan menegang.

c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari

diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-

bregmatikus (belakang kepala).

d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran

ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala

melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati

bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma,

dahi, hidung, mulut, dagu.

f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan

sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior

sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan

mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter

depan dan belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III

 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta

pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan

perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai

perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah

bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
  Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di

atas pusat.

Sifat His :Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus

menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap

menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :

 Kontraksi uterus harus baik

 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

 Kandung kencing harus kosong

 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

 Resume keadaan umum ibu dan bayi.