PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
TK-SD-SMP DAN NON FORMAL KECAMATAN CILEUNYI
SD LABORATORIUM UPI
Alamat :……………………………………………………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
1. BOS APBN
Anggaran
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan
2.
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan \-
Kepala Sekolah
b. Jabatan / Instansi
SD
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat SD ………………………………..

SD ………………………………..
b. Tempat Tujuan

7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus Kembali / Tiba di
Tempat Baru
8 Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi
b. Akun
1
Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan Di : Cileunyi
Pada Tanggal :
 Berangkat
Dari : ......................................
(Tempat Kedudukan )
Ke : .......................
..............
Pada
Tanggal : ...............................
......

I. Tiba Berangkat
Di : ...................................... Dari : .....................................
..... (Tempat Kedudukan )
Ke : .......................
Pada
..............
Tanggal : ...................................... Pada
..... Tanggal : ...............................
Kepala : ............................ ......
.............

( ..........................................................
( .........................................................
..........)
..........)
NIP. .....................................................
NIP. .................................................... ...
......
II. Tiba Berangkat
Di : ...................................... Dari : .....................................
... (Tempat Kedudukan )
Ke : .......................
Pada
..............
Tanggal : ...................................... Pada
.. Tanggal : ...............................
Kepala : ............................ ......
...........

( ..........................................................
..........)
( .........................................................
NIP. .....................................................
..........) ...
NIP. ....................................................
......

III. Tiba IV. Telah diperiksa, dengan kterangan

Di : ...................................... bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perhatiannya
Pada dan semata-mata untuk kepentingan
 Tanggal : ...................................... jabatan dalam waktu yang sesingkat-
. singkatnya.
Kepala : ............................
...........

( .........................................................
..........)
NIP. ....................................................
......
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.