PENGAJUAN PERMOHONAN MEMULAI PEKERJAAN (REQUEST)
KEGIATAN : RUANG TERBUKA HIJAU
PEKERJAAN : LANSCAPE KANTOR DPRD
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN SIJUNJUNG
NO. KONTRAK : …………………………………………………
TGL. KONTRAK : …………………………………………………
THN ANGGARAN : 2020
KONTRAKTOR : CV. DWI PUTRI
Detail Pekerjaan : Lokasi :
…………………………………………………………………………………………………… ………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………
…………………………………………………………………………………………………… Keterangan :
Jadwal Mulai : Selesai : Detail pada
Pelaksanaan Lampiran
Pekerjaan :
STATUS DOKUMEN :
Verifikasi
Dokumen Status Tanggal Referensi
Pengawas
1. Gambar Kerja (Shop Drawing)
2. Metode Kerja
3. Rencana Peneriksaan dan
Pengujian
4. Persetujuan Material
b. ……………………………
c. ……………………………
d. ……………………………
PENGAJUAN :
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :
Kontraktor Pelaksana Kontraktor Pelaksana
CV. DWI PUTRI CV. DWI PUTRI
…………………………………………… ……………………………………………
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN
Hasil Pemeriksaan dan Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :
Verifiksi Pengawas (Pilih Salah Konsultan Pengawas Dinas PUPR
satu) : CV. MISUDA ENGINEERING CONS. Kabupaten Sijunjung
Pekerjaan dapat dilaksanakan
Pekerjaan tidak dapat
dilaksanakan Ir. E R M A N ……………………………………
Catatan : Koordinator
Tanggal : Tanggal :
………………………………………….. ………………………………………….
PERSETUJUAN MATERIAL
KEGIATAN : RUANG TERBUKA HIJAU
PEKERJAAN : LANSCAPE KANTOR DPRD
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN SIJUNJUNG
NO. KONTRAK : …………………………………………………
TGL. KONTRAK : …………………………………………………
THN ANGGARAN : 2020
KONTRAKTOR : CV. DWI PUTRI
DESKRIPSI DAN SPESIFIKASI MATERIAL :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK DOKUMEN PENDUKUNG YANG
PEKERJAAN SEJENIS DISERTAKAN
1…………………………………………………………………….. 1………………………………………………….
……………………………………………………………………. 2………………………………………………….
2……………………………………………………………………. 3………………………………………………….
……………………………………………………………………. 4………………………………………………….
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN :
Tanggal : ………………………………………. Jenis Pengujian dan Pemeriksaan :
Waktu : ………………………………………. ……………………………………………………
Lokasi : ………………………………………. ……………………………………………………
Institusi Penguji : ……………………………………….
………………………………………..
RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL
Jenis Pekerjaan : Lokasi : Tanggal Penggunaan :
……………………………………….. …………………………………….. …………………………………………
……………………………………….. …………………………………….. …………………………………………
……………………………………….. …………………………………….. …………………………………………
PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN
Diajukan Oleh : Diperiksa dan diverifikasi Oleh : Disetujui / Ditolak Oleh :
Memenuhi / Tidak Memenuhi (*Coret Disetujui / Ditolak (*Coret yang
yang tidak perlu) tidak perlu)
Catatan : Catatan :
…………………………………………… …………………………………………
Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Dinas PUPR
CV. DWI PUTRI CV. MISUDA ENGINEERING CONS. Kabupaten Sijunjung
………………………………….. Ir. E R M A N ……………………………………
Koordinator
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
…………………………………… ………………………………………….. ………………………………………….