FORMAT ASESMEN MANDIRI
CALON PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
Nama Penguji :
Nama Peserta Uji : Irfan Permana, [Link]., Ners.
Tanggal : 18 Desember 2024
Peserta diminta untuk:
1. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai Kesiapan diri atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda pada kolom
(YA), dan bilamana Anda menilai diri belum Siap tuliskan tanda pada kolom (BK).
2. Menandatangani form Asesmen Mandiri.
CONTOH 1 :
DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
NO. KETERANGAN
(ASESMEN MANDIRI ATAU SELF ASSESSMENT) YA TIDAK
A. FORTOPOLIO
1. Apakah anda merancang dokumen dengan konsisten
sesuai pedoman organisasi/institusi?
2. Apakah anda mengisi informasi, kegiatan dan tugas pada
format dokumen yang telah ditentukan ?
3. Apakah anda membuat dokumen dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan?
4. Apakah anda menyimpan dokumen secara teratur untuk
menghindari hilangnya data?
5. Apakah anda mengedit dokumen sehingga mudah dibaca,
akurat, dan berkesinambungan ?
6. Apakah anda menggabungkan informasi dari dokumen dan
atau software lain bila diperlukan?
7. Apakah anda menyajikan atau menginformasika dokumen
sesuai dengan spesifikasi yang diinginkan?
8. Apakah anda mengikuti pelatihan dan mendapat sertifkat
yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi ?
B. LISAN DAN TULISAN
9. Apakah anda mengikuti update pengetahuan dalam
profesi ?
C. UJI PRAKTEK
10. Apakah anda mengerjakan butir kegiatan kompetensi di
unit tempat bekerja ?
Rekomendasi Penguji : Peserta :
1. Asesmen/ujikom dapat/tidak dapat*) dilanjutkan Nama Irfan Permana, [Link]., Ners.
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui:
Uji Portofolio Tanda
tangan/
Uji lainnya (Tulis/lisan/praktek)*
Tanggal
Catatan : Penguji :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak perlu