PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jl. Sultan Adam RT 28 No. 49 Banjarmasin 70122 Telepon/Faksimile (0511) 4281348
Pos-El [Link]@[Link]
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) KE - I
NOMOR : [Link] / 0880 - SIPP / XII.23 / DPMPTSP
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
2. Peraturan Wali Kota Banjarmasin Nomor 93 Tahun 2022 tentang Kewenangan
Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) a.n.
MUHAMMAD RIDHO ANSYARI, [Link] ;
2. Surat Rekomendasi dari DINAS KESEHATAN Kota Banjarmasin Nomor : 449.4 /
16824 / [Link]-P / XII.2023 / Diskes.
MENGIZINKAN
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIDHO ANSYARI, [Link]
Tempat, tanggal lahir : BANJARMASIN, 13 Mei 1996
Alamat rumah : JL. Sungai Bilu Laut Rt 003 Rw 001 Kel. Sungai Bilu Kec.
Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin
Nomor STR : NM00000122253479
Kompetensi : AHLI MADYA KEPERAWATAN
Tempat Praktik : RSUD ULIN BANJARMASIN
Alamat Tempat Praktik : JL. A. YANI KM 2,5 NO. 43, Sungai Baru, Banjarmasin
Tengah, Kota Banjarmasin
Dengan ketentuaan sebagai berikut :
1. Menaati Peraturan Perundang-Undangan dan Standar Profesi yang berlaku;
2. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 05 Oktober 2028,
dan wajib mengajukan permohonan perpanjangan/ pembaruan izin dalam waktu 1 (satu)
bulan sebelum masa berlaku SIPP berakhir.
Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 13 Desember 2023
Kepala Dinas,
:qrcode:
ARI YANI, SH, MA
NIP. 19700301 199903 1 005
Catatan:
Izin ini diterbitkan Aplikasi SALAM-RINDU berdasarkan data dari pemohon tersimpan dalam aplikasi yang menjadi tanggung jawab pemohon.
Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
UU ITE Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1:
'Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah'
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan “Sertifikat Elektronik” yang diterbitkan Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya melalui [Link] (Pindai kode QR).