FORM R1 UNNES
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI UNIVERSITAS NEGERI
SEMARANG
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA MAHASISWA BARU TAHUN
2024
I. IDENTITAS DIRI
Nama : Intan Permatasari
No. Peserta : 243560050621
Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
S1 Fakultas : Ilmu Pendidikan dan
Psikologi
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 31 Maret
2006 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah : O
Status Marital : Belum Kawin
Jenis & No. Identitas : KTP/3324067103060004
Tahun Masuk : 2024
Jalur Masuk : SNBT
No. Pendaftaran : 243560050621
Alamat Asal : Ki Godeg Timur Kab. Kendal Prov. Jawa Tengah 51383 RT 4, RW 3
Kelurahan/Desa : Desa Peron
Kecamatan : Kec.
Limbangan Kota/Kab. :
Kode Pos
51383
Propinsi :
Alamat di Semarang (Kos) : Tidak kos
Nomor Telepon/HP :
083836206383
E-Mail Aktif : alimusodiq1979@[Link]
II. DATA KELUARGA
Status Kelahiran : Anak ke-2 dari total 2
bersaudara Nama Orang Tua : Ayah Alimu sodiq,
Ibu Tri Mariyatun Ayah Masih Hidup : Ya
Ibu Masih Hidup : Ya
Pekerjaan Ayah :
Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Tidak
Bekerja No. Telp Orang Tua :
Dokumen ini dicetak oleh 243560050621 melalui [Link] pada 25 Juni 2024 20:46:30
083836206383 No. HP Orang Tua
: 083856464723
Pendidikan Ayah : SD Sederajat
Pendidikan Ibu : SD Sederajat
Penghasilan Ortu/Wali : kurang dari Rp 1.500.000,-
Dokumen ini dicetak oleh 243560050621 melalui [Link] pada 25 Juni 2024 20:46:30
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD N 1 PERON, Status: Negeri, Lulus tahun 2018
Sekolah Menengah Pertama : MTS NU 11 KISABARIMAN PERON, Status: Swasta, Lulus tahun
2021 Sekolah Menengah Atas : SMK MIFTAHUL HUDA PERON, Status: Swasta, Lulus tahun
2024
Jurusan di SMTA : SMK Teknik
IV. DATA NILAI UJIAN NASIONAL
NO NAMA MAPEL NILAI
JUMLAH/RERATA 0
Saya menyatakan bahwa isian data di atas sudah saya baca dan cermati dengan penuh kesadaran dan saya
bertanggung jawab atas kebenaran isiannya.
Semarang, 25 Juni 2024
Paniti Calon Mahasiswa,
a
Intan Permatasari
Dokumen ini dicetak oleh 243560050621 melalui [Link] pada 25 Juni 2024 20:46:30