PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN ABUNG TENGAH
DESA GUNUNG BESAR
Jl. Lintas Sumatra No. 01 Desa Gunung Besar Kode Post 34584 Email:
besardesagunung@[Link] Kode Pos: 34584
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/033/[SKTM]/1803112001/XI/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunung Besar Kecamatan Abung
Tengah Kabupaten Lampung Utara Provinsi Lampung menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : TUTI
2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1803115803840001
4. Tempat/tanggal lahir : Gunung Besar, 18 Maret 1984
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
9. Tempat tinggal : Desa Gunung Besar [Link] Tengah [Link]
Utara RT 7 RW 4 Dusun Margo Dadi 4 Desa Gunung
Besar Kecamatan Abung Tengah Kabupaten Lampung
Utara
Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.
DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA
N TEMPAT TANGGAL
NIK NAMA L/P SHDK
O LAHIR
1 1803064703050004 INDRI AMELISA P OGAN LIMA, 07-03-2005 ANAK
2 1803061204080004 APRIYAN MULIA ANGKASA L OGAN LIMA, 12-11-2008 ANAK
3 1803101109110003 ALFATIH RAJA SAMPURNA L KOTA BUMI, 11-09-2011 ANAK
4 1803103011130002 RADEN CAHAYA NUSA L KOTA BUMI, 30-01-2013 ANAK
GUNUNG BESAR, 30-11-
5 1803114301530001 NURAINI P ORANG TUA
1953
,
,
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Persyaratan Pengajuan BPJS
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gunung Besar, 19 November 2024
Kepala Desa Gunung Besar
TARMIDI