PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG-BATANG
KEPALA DESA DAPENDA
Kantor : Jl Raya Masjid Nurul Huda Telp (0328)511076
DAPENDA Kode Pos 69473
------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN KTP
Nomor : 470/ /435.417.114/2010
Kepala Desa Dapenda Kec. Batang-Batang Kab. Sumenep menerangkan yang
sebenar benarnya bahwa :
Nama : ………………………………..
Alamat :Dusun……………………………RT…….RW…….. Desa
Dapenda Kec. Batang-Batang Kab. Sumenep.
Adalah warga kami :
1. Propinsi
2. Kabupaten :
3. Kecamatan :
4. Desa/Kelurahan :
5. Alamat Kantor Desa :
6. Kode Pos :
7. Telepon :
Surat ini dibuat sebagai pengganti sementara dari : KK / KTP / KTP&KK
Karena alsasan: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Catatan:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dapenda, ………………………2010
YANG BERSANGKUTAN KEPALA DESA DAPENDA
………………………….. SUAHMAD