PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG-BATANG
KEPALA DESA BILANGAN
Kantor ; Jl Pantai Lombang No 10
BILANGAN
---------------------------------------------------------------kode post 69473
SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor : 474/ /435.317.115/20
Kepala Desa Bilangan Kecamatan Batang-Batang Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : EKO HERMANTO
Tempat, Tgl Lahir : Sumenep ,10-10-1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/Madura
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bilangan Kecamatan Batang Batang
Kabupaten Sumenep
Yang bersangkutan akan melakukan perjalanan selama beberapa waktu
(hari) dengan hal-hal yang perlu diterangkan antara lain :
Berangkat dari : Desa Bilangan Kec. Batang Batang
Kab. Sumenep
Daerah tujuan : …………………..
Keperluan : Mengantar Tanaman...………….. …..
Volume : … Pohon
Alat Transportasi : Fuso/Truck
Nomor Polisi : ……………..
Lama Perjalanan : Hari : Tanggal, s/d 20
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk bisa dipergunakan sebagimana mestinya.
Bilangan ………………. 20
Yang Bersangkutan Kepala Desa Bilangan
EKO HERMANTO MOH. RASYID, SH
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN BATANG-BATANG
KEPALA DESA BILANGAN
Kantor ; Jl Pantai Lombang Telp (0328)511076
BILANGAN
-----------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN PERJALANAN
Nomor : 470/ /435.417.114/2012
Kepala Desa Bilangan Kecamatan Batang-Batang Kabupaten
Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : PUTRO
No NIK : -----------------------------
Kelahiran : Sumenep, 11-10-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/Madura
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Meruya Utara Kecamatan Kembangan
Kota Matya Jakarta Barat
Yang bersangkutan akan melakukan perjalanan selama beberapa waktu
(hari) dengan hal-hal yang perlu diterangkan antara lain :
Daerah tujuan : PALEMBANG
Keperluan : Mengantar Tanaman Hias
Volume : Cemara Udang 24 Pohon Serrut 3 Pohon
Alat Transportasi : Fuso
Nomor Polisi : L-8427-UY
Lama Perjalanan : 6 Hari (dari tgl 19-10 -2011 s/d 25-10-2012)
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk bisa dipergunakan sebagimana mestinya.
Bilangan, 19 Oktober 2012
Yang Bersangkutan Kepala Desa Bilangan
PUTRO SUAHMAD
s