Lampiran 1.
Formulir Aplikasi
FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01 )
Bagian 1a
PROGRAM STUDI : _________________________________________________
JENJANG : _________________________________________________
NAMA PERGURUAN TINGGI : Universitas/Sekolah Tinggi.....
BAGIAN 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan saudara pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail :
Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan
Pendidikan terakhir : _______________________________________________
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah : _______________________________________________
Program Studi**) : _______________________________________________
Tahun lulus : _______________________________________________
**) Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
Bagian 1b : Daftar Matakuliah
Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara
ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah
saudara peroleh dari pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari
pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk
Perolehan sks), dengan cara memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi :………………….
No Kode Matakuliah SK Mengajukan RPL Keterangan
S (Isikan:Tran sfer
Y sks/Peroleha n sks)
TIDAK
A
1
3
4
5
dst
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah
tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk
melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam
formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang
akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang
ditetapkan oleh Perguruan Tinggi
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan
untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………..
Lampiran 2 : Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah Program Studi
FORMULIR EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI………………………
Nama Calon : ______________________________________
Tempat/Tgl lahir : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Nomor Telpon/HP : ______________________________________
Alamat E Mail : ______________________________________
Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara
mandiri menilai tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran dan menyampaikan bukti
yang diperlukan untuk mendukung klaim tingkat profesiensinya. Isilah setiap
kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur
dalam melakukan penilaian ini.
Catatan:
Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas
pencapaian profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran
yang dideskripsikan pada halaman berikut, dimohon saudara dapat
melampirkan bukti yang valid, otentik, terkini, dan mencukupi untuk
mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.
Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja
atau capaian pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:
Profisiensi/kemampuan Uraian
Sangat baik •Saya melakukan tugas ini dengan sangat
baik, atau
•Saya menguasai bahan kajian ini dengan
sangat baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu
digunakan dalam pekerjaan dengan tepat
tanpa ada kesalahan
Baik • Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan
baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-
kadang digunakan dalam pekerjaan
Tidak pernah • Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
• Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini
Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian
profesiensi yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
N Nama Berkas Ceklist
o
1 Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah
yang pernah ditempuh di jenjang Pendidikan Tinggi
sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2 Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas
yang dilakukan;
3 Sertifikat Kompetensi;
4 Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki
(misalnya, operator forklift, crane,dsb.);
5 Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6 Buku harian;
7 Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di
perusahaan;
8 Dokumen analisis/perancangan (parsial atau
lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9 Logbook
1 Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
0
1 Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
1
1 Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi
2 pihak ketiga dari pemberi kerja / supervisor
1 Penghargaan dari industri;
3
1 Penilaian kinerja dari perusahaan
4
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah
tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk
melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam
formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang
akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang
ditetapkan oleh Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
NB :
1. Semua berkas dijadikan 1 File Format PDF ( mulai dari Lampiran 1
( bagian 1a dan 1 b), Lampiran 2 dan bukti pendukung kalim pencapaian
proffesiensi ( nomo 1 s.d 14).
2. Bukti tersebut harus diberi nomor dan nama secara jelas agar
mudah ditelusuri oleh asesor.
Bukti yang disusun secara kacau akan membuat sulit atau
bahkan tidak mungkin untuk dinilai)