BAB XI

SISTEM DOKUMENTASI (MANUAL DAN ELEKTRONIK)

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul
keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf
perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke
laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi,
dan, occupational therapies. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu
dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang
terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.

B. Perkembangan Sistem Pendokumentasian

Format perencanaan disusun dari waktu ke waktu untuk sesuai dengan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan, pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis komputerisasi baru diperkenalkan pada akhir abad ke 20. Penggunaan
komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun
1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko,2005). Informatika keperawatan
merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk
mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan
dalam praktek keperawatan.

C. Aplikasi Software Asuhan Keperawatan

Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah
program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian
kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan
dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan. Dari diagnosa
keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan
oleh perawat. Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup
mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan
selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada.
D. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi
1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi
satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan
secara elektronik di bawah pengamanan ketat.
2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat,
tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh
staf yang lain.
4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik
dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus.
Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk
mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk:
a. mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data;
b. mencegah penghapusan informasi;
c. mengidentifikasi perubahan dan update catatan;
d. melindungi kerahasiaan informasi klien;
e. menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi,
firewall);
E. Kelebihan Dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer
1. Kelebihan/Keuntungan
a. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
b. Penghematan ruangan
c. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
d. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
pengambilan keputusan secara cepat.
e. Meningkatkan produktivitas kerja.
f. Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan
2. Kelemahan/kekurangan
a. Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan
keterampilan perawat menggunakan komputer
b. Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan maupun
perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalam
teknologi. Penggunaan pendokumentasian terkomputerisasi secara efektif dalam
4 ranah pelayanan keperawatan, yaitu :
1) dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien,
2) proses manajemen bangsal,
3) komunikasi baik antar perawat
 BAB XII
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN
METODE PROSES KEPERAWATAN

A. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Pengkajian
merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat
catatan tentang respons kesehatan klien.
2. Tujuan Dokumentasi Pengkajian
a. Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan
keperawatan.
b. Mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien terhadap masalah-masalah yang
dialami klien.
c. Data yang diperoleh dari klien dapat terdokumentasi dengan baik sehingga dapat
digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil pengkajian.
3. Jenis Dokumentasi Pengkajian
a. Dokumentasi pada saat pengkajian awal atau dikenal dengan Initialassessment.
Dokumentasi yang dibuat manakala pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data
yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam
pemberian asuhan keperawatan.
b. Dokumentasi pengkajian lanjutan atau Ongoing assessment. Data pada
pendokumentasian ini merupakan pengembangan data dasar, yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal agar semua data menjadi lengkap sehingga mendukung
informasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian pada
dokumentasi ini di masukkan dalam catatan perkembangan pasien atau pada lembar
data penunjang.
c. Dokumentasi pengkajian ulang (reassesment) merupakan pencatatan terhadap hasil
pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi. Dalam hal ini perawat
mengevaluasi kemajuan data terhadap masalah klien yang sudah ditemukan.
4. Jenis Data Pada Pengkajian
a) Data Subjektif
diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan tehnik wawancara,
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat [Link] ini
berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.
b) Data Objektif
diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang
dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data obyektif berupa: status kesehatan,
pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah
potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang diperoleh dari hasil
pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
5. Metode Pengumpulan Data
a) Komunikasi yang efektif
dikenal dengan komunikasi terapeutik merupakan upaya mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.
1. Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi
2. Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya
dengan keluhan yang dialami oleh pasien
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien
b) Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan [Link] pengumpulan data
ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi
kesehatan [Link] observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan
[Link] tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.
c) Pemeriksaan fisik
Misalnya pasien mengeluh sakit jantung, maka perawat mengkaji apakah
gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-
[Link] dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan
klien.
4. Masalah Yang Sering Terjadi Pada Saat Pengumpulan Data
a. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data.
b. Kehilangan data yang telah di kumpulkan.
c. Adanya data yang tidak relevan.
d. Adanya duplikasi data.
e. Data tidak lengkap.
f. Kegagalan dalam mengambil data dasar yang baru.
g. Interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

Contoh Pengkajian Dengan Format Tanya Jawab

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :………………………………………………………....
Jam Masuk :…………………………………………………………
Ruang kelas/RS :…………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………
Diagnosa Medis :…………………………………………………………
A. IDENTITAS PASIEN
Nama …………………………………………………………
Tempat tgl Lahir/umur …………………………………………………………
Jenis Kelamin …………………………………………………………
Status Perkawinan …………………………………………………………
Agama …………………………………………………………
Bangsa/Suku/Bahasa …………………………………………………………
Pendidikan …………………………………………………………
Pekerjaan …………………………………………………………
Alamat rumah …………………………………………………………
Sumber Biaya …………………………………………………………
Sumber Informasi …………………………………………………………
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit :…………………………………………
b. Keluhan utama :…………………………………………
c. Kronologis keluhan :…………………………………………
 1) Faktor predisposisi :…………………………………………
2) Timbulnya keluhan :…………………………………………
3) Lamanya keluhan :…………………………………………
4) Upaya mengatasi :…………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
…………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)
…………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
…………………………………………………………………………………..
5. Kondisi Lingkungan Rumah
…………………………………………………………………………………..
6. Pola Kebiasaan Sehari – Hari Sebelum dan Sesudah Sakit :
Pola Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Nutris
Eliminasi
Personal Hygine
Istirahat dan tidur
Aktivitas

PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem penglihatan :………………………………………………………...
2. Sistem pendengaran :………………………………………………………...
3. Sistem bicara :………………………………………………………...
4. Sistem pernapasan :………………………………………………………...
5. Sistem kardiovaskuler :………………………………………………………...
6. Sistem saraf pusat :………………………………………………………...
7. Sistem pencernaan :………………………………………………………...
8. Sistem endokrin :………………………………………………………...
9. Sistem urogenital :………………………………………………………...
10. Sistem integument :………………………………………………………...
11. Sistem muskoluskeletal:………………………………………………………...
12. Kognitif keluarga :………………………………………………………...
 13. Pemeriksaan diagnostic: (laboratorium, radiologi, EKG, USG, dll)
………………………………………………………...
………………………………………………………...

Perawat yang melakukan pengkajian

Tanda tangan dan nama jelas

B. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan actual atau
potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan
asuhan keperawatan.
2. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan
a. Sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang di alami pasien pada saat
ini.
b. Menunjukkan tanggung jawab perawat terhadap masalah yang diidentifikasi
berdasarkan data.
c. Mengidentifikasi pengembangan rencana intervensi keperawatan
d.
3. Metode Dokumentasi
a. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pasien.
b. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkandengan kata "sehubungan dengan atau berhubungan dengan".
c. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan
tandadan gejala (symtom) yang dihubungkan dengan kata "ditandai dengan".
d. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
4. Langkah – Langkah Penulisan Diagnosa Keperawatan
a. Pengelompokan Data dan Analisa data
1) Data Subjektif
Contoh: "Klien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di leher,
akibanya BBturun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, karena nyeri
menelan.”
2) Data Objektif
Contoh : TB = 165 cm, BB = 45 kg
b. Interpretasi data
Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
c. Validasi data
untuk memastikan ke akuratan diagnosa dimana perawat bersama klien
memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahwa klien setuju dengan masalah yang
sudah dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya.
Contoh: Perawat mengukur BB klien akibat tumor yang dideritanya.
d. Penyusunan Diagnosa Keperawatan (dengan rumusan P+E+S)
P = Problem
E = Etiolog
S = Symptom.
Contoh: Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB turun lebih
dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.
Dari contoh diagnosa di atas, dapat diketahui:
1) Problemnya adalah: gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
2) Etiologinya adalah: intake yang tidak adekuat.
3) Symtomnya adalah: klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12
bulanterakhir, klien mengeluh nyeri saat menelan, sehinggan menghindari
untuk tidakmakan, TB = 170 cm, BB = 50 kg.
5. Kategori Diagnosa Keperawatan
a. Aktual
menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan datak linik yang
[Link] menegakkan harus ada unsurPES. Symptom (S) harus memenuhi
kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.
Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek
selama3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairansecara abnormal.
b. Risiko
menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi. Syarat menegakkan adanya unsur PE (problem dan etiologi).Penggunaan
istilah "risiko dan risiko tinggi" tergantung daritingkat keparahan/kerentanan
terhadap masalah. Diagnosa: "Risiko gangguan integritaskulit berhubungan dengan
diare yang terus menerus".
c. Kemungkinan
menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan [Link] keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum
ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan [Link] menegakkan
kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons (Problem) dan faktor
yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
Contoh:
Diagnosa: Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/ terisolasi
berhubungandengan diare. Perawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan
mengumpulkan datatambahan yang berhubungan dengan konsep diri.
d. Diagnosa Keperawatan "Wellness"
Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang
keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera
tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada:
1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
2) Adanya status dan fungsi yang efektif.
6. Petunjuk Kriteria Penulisan Diagnosa Keperawatan
a. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien.
b. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkandengan kata "sehubungan dengan (related to)"
c. Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan
dengankata "ditandai dengan (as manifested by)".
d. Tulis istilah yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
f. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak
sehatdari klien atau apa yang diharapkan klien bisa dirubah.
g. Hindarkan menggunakan definisi karalfteristik, diagnosa medis atau sesuatu yang
tidakbisa dirubah dalam pernyataan masalah.
h. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah
bisadicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.
 Format Diagnosa Yang Biasa Dipakai

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………
Umur :………………………… No. Register :………………………
Data dan Symptom
Tanggal Ditemukan Etiologi (E) Problem (P)
(S)

Urutan prioritas diagnosa keperawatan :

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

Keterangan :
Memperioritaskan masalah merupakan langkah pertama dalam menyusun rencana
perawatan
C. Dokumentasi Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan merupakan tahap pada proses keperawatan yang dilakukan
setelah penegakan Diagnosa Keperawatan Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian
kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,perumusan tujuan,
rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pda pasien/klien berdasarkan analisis
data dan diagnosa keperawatan.
1. Pengertian Intervensi Keperawatan
Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Perencanaan keperawatan adalah suatu
rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan,rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien
berdasarkan analisisdata dan diagnosa keperawatan.

2. Tujuan
a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan.
b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah.
c. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencanan keperawatan.
d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas atau instruksi
keperawatan.
e. Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan asuhan
keperawatan kepada pasien.
f. Agar semua rencana tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga
efektif.

3. Komponen dokumentasi Intervensi keperawatan

a. Dokumentasi Intervensi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan,
bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
1) Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
2) What : ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam
bentuk action verb.
 3) When : mengandung aspek yang penting dari dodkumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal
pertanggung jawaban hukum dan efektivitas tertentu.
4) How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih
detail. Misalnya “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat”
menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode
ini akan bisa mengingkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur
keperawatan yang tepat.
5) Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.
Ada dua dokumentasi yang memerlukan pendokumentasian khusus :
1. Prosedur Invasive
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya mengingkatkan tanggung jawab
dalam pemberian [Link] perawat memberikan tranfusi,
kemoterapi, memasang kateter. Tindakan diatas akan membawa resiko yang
tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent
sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi Mendidik Klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam
rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.
b. Peranan Dokumentasi Intervensi
a. Berisikan informasi yang penting dan jelas.
b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat.
c. Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang berkelanjutan.

4. Tahap – Tahap Perencanaan Keperawatan

a. Menentukan Prioritas Masalah.
b. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil.
c. Menentukan Rencana Tindakan.
d. Dokumentasi.
Contoh Format Rencana Keperawatan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………
Umur :………………………… No. Register :………………………

Tujuan dan Nama &

Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil Paraf
Tujuan: Mandiri :
………………. 1. ……………………. ………………………
2. ……………………. ………………………
3. ……………………. ………………………
4. Dst Dst
Kriteria hasil: Kolaborasi :
1. …………… 1. ……………………. ………………………
2. …………… 2. ……………………. ………………………
3. dst 3. dst dst

D. Dokumentasi Implementasi Keperawatan

1. Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,

antara lain:
 a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozieret al.
1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi.

2. Tipe Implementasi Keperawatan

 a. Cognitive Implementations, meliputi pengajaran/pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi
tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal Implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
jadwal personal,pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai advokasiklien, role model, dan lain lain.
c. Technical Implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit,melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data
dasar klien,mengorganisir respons klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatanmandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

3. Jenis Implementasi Keperawatan

a. Independent Implementations
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur,menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,
b. Interdependen/Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan
ataudengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral,obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,.

c. Dependent Implementations
 Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti
ahli gizi,physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada kliensesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengananjuran dari bagian fisioterapi.

4. Pedoman Format Pengisian Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah
yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
c. Tindakan
1) Tulislah nomor urut tindakan.
2) Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan.
3) Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respons yang jelas.
4) Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan
instruksimedis yang lain dengan jelas.
5) Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada
jamberapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan
diberikan.
6) Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes
tentanglaporan penkes terlampir.

Format Implementasi Yang Biasa Dipakai

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :………………………… Ruangan / Kelas :………………………
Umur :………………………… No. Register :………………………

Paraf
Tangga No.
Waktu Implementasi dan respon dan
E. l Dx
nama

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

1. Pengertian
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan
yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari
rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan daritindakan keperawatan
yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
2. Macam-macam Evaluasi
Evaluasi terbagi atas dua jenis yaitu :
a. Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawatan yang telah [Link] evaluasi formatif ini meliputi
empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa
 keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (pembandingan data
dengan teori), dan perencanaan (Asmadi, 2008).
b. Evaluasi Sumatif
Evaluasi Sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas
proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah [Link] yang dapat
digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada akhir layanan,
menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan keperawatan, mengadakan
pertemuan pada akhir [Link] evaluasi sumatif ini meliputi tujuh
komponen yang dikenal dengan istilah SOAPIER.
Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait
dengan pencapaian tujuan keperawatan :
a. Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika
klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan.
c. Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada
kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru.

3. Metode Evaluasi
a. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yangterjadi
dalam keluarga
b. Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat
c. Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat
dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
d. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan
melaksanakan asuhan keperawatan.
4. Langkah Melakukan Evaluasi
a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
b. Mengumpulkan data baru tentang klien.
c. Menafsirkan data baru.
SOAP
Tgl Waktu Masalah S.O.A.P Paraf & Nama
30/10/18 Jam Integritas Kulit S : pasien mengeluh rasa
14.00 nyeri sekitar luka ketika di
palapasi
O : pada balutan luka terlihat
warna jambu dan tidak
berbau
A : luka memperlihatkan
tanda awal dari Ns. Rengganis
penyembuhan (atau dapat
pula ditulis : Masalah infeksi
masih menjadi resiko)
P : Teruskan perawatan luka

SOAPIER

Tgl Waktu Masalah S.O.A.P.I.R Paraf & Nama

30/10/18 17.00 Luka S : Pasien mengeluh nyeri sekitar
Infeksi luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0.9
% sesuai intruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari