PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:
Nama Pelaku Usaha : INDRA SURYA
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0703230030327
Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bogor, 7 Maret 2023
ttd.
(INDRA SURYA)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.