PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
[Link] RT.03/RW.01 Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI KIS (KARTU INDONESIA SEHAT)
NOMOR : 474.4/389/SKTK/DS.2010/XII/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :
Nama Lengkap : SOPA FUADAH
NIK : 320523 4702990007
320523 2008150010
No. KK :
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 20-04-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciputat RT.04/RW.02
Desa Bojong [Link] [Link]
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat dan data yang ada pada kami bahwa yang
bersangkutan adalah penduduk Desa Bojong Kecamatan Banjarwangi :
====== Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa yang Bersangkutan Tidak memiliki Kartu
Indonesia Sehat (KIS) BPJS ======
Surat Keterangan Ini Dipergunakan Untuk : Kelengkapi Persyaratan Administrasi Berobat ke
Puskesmas
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
MenBCC Bojong, 02 November 2024
Camat Banjarwangi Kepala Desa Bojong
………………………….. JALALUDIN, SH.I
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
[Link] RT.03/RW.01 Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172
SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN
NOMOR : 474.4/388/SKKM/DS.2010/XII/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa :
Nama Lengkap : SOPA FUADAH
NIK : 320523 4702990007
No. KK : 320523 2008150010
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 20-04-2003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. CIPUTAT RT.04/RW.02
Desa Bojong [Link] [Link]
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat dan data yang ada pada kami bahwa yang
bersangkutan adalah penduduk Desa Bojong Kecamatan Banjarwangi dan :
====== menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tergolong
keluarga tidak mampu karena tidak mempunyai penghasilan tetap ======
Surat Keterangan Ini Dipergunakan Untuk : Persyaratan Berobat ke puskesmas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui, Bojong, 02 Desember 2024
Camat Banjarwangi Kepala Desa Bojong
………………………….. JALALUDIN, SH.I
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANJARWANGI DESA
BOJONG
Jl. Desa Bojong No. 003 Banjarwangi - Garut 44172
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474/298/I/DS.2010/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa Di Desa Bojong Kecamatan Banjarwangi
telah berdiri sebuah lembaga pendidikan Islam yaitu :
Nama LPAI : MA DAARUL ILMI
Pendiri : Yayasan AR HASAN
Tahun Berdiri : 2016
Alamat :
KP. CIWINDU RT.01 / RW.07
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT
Bahwa Lembaga Pendidikan Agama Islam MA DAARUL ILMI diatas adalah benar-benar
berdomisili di wilayah Desa Bojong Kecaamatan Banjarwangi Kabupaten Garut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Garut, 6 Januari 2019
Kepala Desa BOJONG
I M AN M UL Y AM AN