KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1250 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : == Dua Juta Tiga Ratus Satu Ribu Enam Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Putri Audita

NIP 197902172009121002 NIP. 919770311201703201

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putri Audita

NIP : 919770311201703201 -
Jabatan : Staff Sub Bagian Administrasi Umum - BKPK

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1250 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Putri Audita

NIP 197806062009122001 NIP 919770311201703201
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1251 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : == Dua Juta Tiga Ratus Satu Ribu Enam Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Fitriawaty, SE., [Link]

NIP 197902172009121002 NIP. 197609232006042002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitriawaty, SE., [Link]

NIP : 197609232006042002 III/d
Jabatan : Analis Pengelolaan Keuangan APBN Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1251 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Fitriawaty, SE., [Link]

NIP 197806062009122001 NIP 197609232006042002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1252 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : == Dua Juta Tiga Ratus Satu Ribu Enam Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Rachel Novelia, [Link]

NIP 197902172009121002 NIP. 199611272022032006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rachel Novelia, [Link]

NIP : 199611272022032006 III/a
Jabatan : Analis Pengelolaan Keuangan APBN Ahli Pertama

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1252 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Rachel Novelia, [Link]

NIP 197806062009122001 NIP 199611272022032006
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1253 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : == Dua Juta Tiga Ratus Satu Ribu Enam Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Susanti, Amd

NIP 197902172009121002 NIP. 198104152010122004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susanti, Amd

NIP : 198104152010122004 III/a
Jabatan : Pranata Keuangan APBN Mahir

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1253 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Susanti, Amd

NIP 197806062009122001 NIP 198104152010122004
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1255 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : == Dua Juta Tiga Ratus Satu Ribu Enam Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Hananto

NIP 197902172009121002 NIP. 197606232007011015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hananto
NIP : 197606232007011015 III.a
Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1255 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Hananto

NIP 197806062009122001 NIP 197606232007011015
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1256 /2023

Tanggal : 17 Oktober 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 805,800
2 Uang Harian :
2 hari x Rp. 430,000 Rp. 860,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 1,665,800

Terbilang : == Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah ==

Jakarta, 20 Oktober 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 1,665,800 Rp. 1,665,800
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Zikri Ramdani

NIP 197902172009121002 NIP. 198506082008121002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,665,800

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,665,800
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zikri Ramdani

NIP : 198506082008121002 II/d
Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/1/Adm/ 1256 /2023
Tanggal : 17 Oktober 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
1 Hari x Rp. 205.800,- (30% dari SBM) Rp 205,800
Jumlah Rp 805,800

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Zikri Ramdani

NIP 197806062009122001 NIP 198506082008121002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Ita Novitawati, S.A.P

NIP 197902172009121002 NIP. 197011141997032002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ita Novitawati, S.A.P

NIP : 197011141997032002
Jabatan : Analis Kepegawaian Mahir

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Ita Novitawati, S.A.P

NIP 197806062009122001 NIP 197011141997032002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Endang Mustofa, Amd

NIP 197902172009121002 NIP. 197104092006041002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Mustofa, Amd

NIP : 197104092006041002
Jabatan : Arsiparis / Pranata Kearsipan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Endang Mustofa, Amd

NIP 197806062009122001 NIP 197104092006041002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Danang Berlianto

NIP 197902172009121002 NIP. 919781018201901101

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Danang Berlianto

NIP : 919781018201901101
Jabatan : Analis Kepegawaian Pusjak Upaya Kesehatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Danang Berlianto

NIP 197806062009122001 NIP 919781018201901101
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Santy Dwi Astuti, SE

NIP 197902172009121002 NIP. 919900629201901201

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Santy Dwi Astuti, SE

NIP : 919900629201901201
Jabatan : Analis Kepegawaian

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Santy Dwi Astuti, SE

NIP 197806062009122001 NIP 919900629201901201
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Setiawati, S.A.P

NIP 197902172009121002 NIP. 197307062006042006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Setiawati, S.A.P

NIP : 197307062006042006
Jabatan : Analis Kepegawaian / Pengelola Kepegawaian

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Setiawati, S.A.P

NIP 197806062009122001 NIP 197307062006042006
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Hananto

NIP 197902172009121002 NIP. 197606232007011015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hananto
NIP : 197606232007011015
Jabatan : Pengelola Barang Milik Negara

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Hananto

NIP 197806062009122001 NIP 197606232007011015
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Ina Sumiati

NIP 197902172009121002 NIP. 198107182007012001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ina Sumiati

NIP : 198107182007012001
Jabatan : Analis Kepegawaian / Pengelola Kepegawaian

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Ina Sumiati

NIP 197806062009122001 NIP 198107182007012001
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Dini Resmisari

NIP 197902172009121002 NIP. 197002051997032002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dini Resmisari

NIP : 197002051997032002
Jabatan : Arsiparis / Pranata Kearsipan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Dini Resmisari

NIP 197806062009122001 NIP 197002051997032002
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023

Tanggal : 27 Desember 2023

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 1,011,600
2 Uang Harian :
3 hari x Rp. 430,000 Rp. 1,290,000

3 Uang Penginapan :

JUMLAH : Rp. 2,301,600

Terbilang : #REF!

Jakarta, 30 Desember 2023

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 2,301,600 Rp. 2,301,600
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Erwin Bahtiar Sanusi

NIP 197902172009121002 NIP. 197102142007011015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,301,600

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,301,600
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara Nomor 29 Jakarta 10560

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sanusi
NIP : 197102142007011015
Jabatan : Pengelola Instalasi Air dan Listrik

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/[Link].2a/ /2023
Tanggal : 27 Desember 2023
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Jumlah
No. Uraian
RP

1 Transportasi Jakarta - Bogor PP Rp 600,000

2 Penginapan 30%
2 (Hari) x Rp 205,800 (SBM 30%) Rp 411,600
Jumlah Rp 1,011,600

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Desember 2023

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE Sanusi

NIP 197806062009122001 NIP 197102142007011015
 Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 113/PMK.05/2012
Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri
dan Pegawai Tidak Tetap

Kementerian Negara/Lembaga Lembar Ke :

Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan Kode No :
Kementerian Kesehatan RI Nomor KU.04.02/

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen / NIP Fitriawati, SE., [Link] NIP 197806062009122001

2. Nama / NIP Yang Melakukan Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

Pertemuan Pembahasan Usulan Belanja Operasional

4. Maksud Perjalanan Dinas
Kementerian Kesehatan Tahun 2025

5. Alat Angkut Yang Digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Jakarta (Pusat Kebijakan Upaya Kesehatan)

b. Tempat Tujuan b. Jakarta (Hotel Mercure Gatot Subroto)

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) hari

b. Tanggal Berangkat b. 22 Februari 2024

c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di Tempat Baru c. 24 Februari 2024

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Kantor Pusat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan

b. Akun b. [Link].
a. Surat Tugas No : PR.01.05/[Link]/549/2024
10. Keterangan Lain-Lain Tanggal : 21 Februari 2024

Dikeluarkan di : JAKARTA
Tanggal : 24 Februari 2024

Pejabat Pembuat Komitmen

Fitriawaty, SE., [Link]

NIP 197806062009122001
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

di cap dan tandatangan

pejabat dinas yang
menugaskan

II. Tiba di :……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada Tanggal :……………………… Ke : ………………………
Kepala :……………………… Pada tanggal : ………………………
Kepala : ………………………

di cap dan tandatangan pejabat di cap dan tandatangan pejabat

dinas lokasi kegiatan dinas lokasi kegiatan
(Puskesmas/Kelurahan/Kecamat (Puskesmas/Kelurahan/Kecamat
an) an)

III. Tiba di :……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada Tanggal :……………………… Ke : ………………………
Kepala :……………………… Pada tanggal : ………………………
Kepala : ………………………

IV. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada Tanggal :……………………… Ke : ………………………
Kepala :……………………… Pada tanggal : ………………………
Kepala : ………………………

……………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

V. Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ………………………

Pada Tanggal :……………………… Ke : ………………………
Kepala :……………………… Pada tanggal : ………………………
Kepala : ………………………

……………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah dipertiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE Dewi Supriyani, SE

NIP 197806062009122001 NIP 197806062009122001

VII. Catatan Lain-Lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.