Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. KH. A. Dahlan No. 75 Lamongan (62214)
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : --------------------------------
2. NIP : --------------------------------
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : --------------------------------
4. T. M. T. Golongan ( Ruang ) : --------------------------------
5. Tempat / Tanggal Lahir : --------------------------------
6. Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : --------------------------------
Nomor Tlp/ HP : --------------------------------
Desa / Kelurahan : --------------------------------
Kecamatan : --------------------------------
Kabupaten / Kota : --------------------------------
9. T. M. T. Capeg : --------------------------------
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP dpb. I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
PNSP dpk II/ PNSD I/ PNSD I dpb II/ PNSD dpk II/ PNSD II/
PNS dpb inst lain ( swasta ) PNS dpk inst lain ( swasta ) / PNSD
dpb pusat ) / PNSD dpk pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/PPPK/ MPP/ Pen. Uang tunggu/ Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula )
12. Gaji Menurut ( PP / SK ) : : [Link].11/ 2024 Gaji Pokok Rp ……………..,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 0,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : …………..
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : …… (…….) Orang
16. S.K. Terakhir Yang Dimiliki : --------------------------------
17. Masa Kerja Golongan : --------------------------------
18. Masa Kerja Keseluruhan : --------------------------------
19. Unit Kerja : --------------------------------
20. Nomor NPWP : --------------------------------
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan Lamongan, 31 Desember 2024
Pegawai yang bersangkutan,
( -------------------------------------------- ) ( -------------------------------------------- )
NIP. ------------------------------------------------ NIP. ------------------------------------------------
Catatan :
* ) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
Maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu,
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN /
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BULAN
01 -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- ------------------ ------------------ ------------------ -----------
B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
DARI SUDAH / BELUM
DAPAT / MASIH / PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTERI / JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK TIDAK PENGHASILAN
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN KAWIN BEKERJA
TUNJ SEK / KULIAH ( KHUSUS aa )
KE
1 ------------------- ------------------- ------------------- ------------------- ------------ -------- ----------- --------- ---------- ------------- ---------------
2 ------------------- ------------------- ------------------- ------------------- ------------ -------- ----------- --------- ---------- ------------- ---------------