SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Maria Atiyani Nona Tince,DIII Kep.
2. NIP : 197609022001122005
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Sikka,02-09-1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status akeegawaian : Pegawai Negri Sipil
7. Jabatan : Perawat Penyelia
8. Pangkat/Golongan : Penata tkt.I,III/d
9. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka-UPT Puskesmas Waigete
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 04 bulan
11. Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 04 bulan
12. Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 08 bulan
13. Gaji Pokok : Rp 3.743.100
14. Alamat/Tempat Tinggal : Higetegera,RT/RW:07/03,Desa Watumilok,Kec Kangae
Menerangkan dengan sesungguhnys bahwa:
[Link] Jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar :Rp -
[Link] Pensiun/Pensiun Janda :Rp -
[Link] susunana Keluarga Sebagai berikut:
No Nama suami/anak tanggungan Tanggal kelahiran Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Perkawinan
AK,AT,AA
1. Vitalis Meong 20-06-1975 22-06-2004 Petani Suami
2. Virman Yosep Armando Seri 24-06-2004 - Mahasiswa AK
Gadjon
3. Margaretha Aviyani Faustin 19-09-2008 - SMA AK
Jumlah yang ditanggung seluruhnya ( 3 ) tiga orang yang menjadi tangguangan termasuk yang tidak masuk dalam daftar Gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu),Saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Maumere,10 Agustus 2024
Kepala UPT Puskesmas Waigete Yang Menerangkan,
Yohanes Eudes Panggorado Maria Atiyani Nona Tince,DIII Kep
NIP:197208191993031008 NIP:197609022001122005