PROGRAM MUTU

Labkesda Kota Solok

Tuanku Imam Bonjol Komplek RSUD Kota Solok

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kita
dapat menyusun Program Mutu Labkesda Kota Solok
Program Mutu Labkesda menguraikan tentang pentingnya kendali
mutu bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
pelayanan dengan baik. Kendali mutu lebih diutamakan pada petugas
laboratorium dan petugas yang terkait dalam melaksanakan pelayanan
laboratorium di Labkesda Kota Solok
Kami menyadari bahwa pedoman ini masih belum sempurna.
Untuk itu kami harapkan masukan bagi penyempurnaan buku ini di
kemudian hari.

Solok , Januari 2024

Tim
Penyusun
 PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan di Labkesda merupakan bagian integral

yang tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara
keseluruhan. Perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang kesehatan semakin meningkat dan mengarah
kepada spesialistik dan super spesialistik, dan diikuti dengan semakin
besar tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan yang lebih
baik.
Dalam rangka peningkatan pelayanan Labkesda , berbagai upaya
telah dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI dimulai dengan
penambahan sarana, prasarana, peralatan kerja, sesuai dengan
kemampuan pemerintah, serta peningkatan kesadaran, kemampuan
dan profesionalisme para tenaga kerja kesehatan.
Semakin tinggi tingkat pendidikan dan kesejahteraan masyarakat
akan diikuti dengan semakin tinggi pula tuntutan masyarakat akan
suatu pelayanan kesehatan, sehingga pelayanan labkesda yang
memadai baik di bidang penunjang diagnostik maupun pengobatan
akan semakin dibutuhkan. Sejalan dengan hal tersebut di atas maka
pelayanan penunjang diagnostik yang memadai dan memenuhi
standar kualitas yang ditetapkan yang diselenggarakan oleh Instalasi
Laboratorium Labkesda menjadi sangat penting untuk di wujudkan.

LATAR BELAKANG
Pelayanan laboratorium kesehatan di Indonesia pada saat ini di
selenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium pada berbagai jenjang
pelayanan, mencakup antara lain laboratorium puskesmas,
laboratorium kesehatan Daerah Tingkat II, laboratorium Labkesda
pemerintah dan swasta, Balai Laboratorium Kesehatan dan
Laboratorium kesehatan swasta.
Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan, hasil
pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta
penentuan prognosis.
Oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu
terjamin mutunya. Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan
laboratorium, perlu disusun suatu program kerja berupa peningkatan
dan kontrol mutu laboratorium. Hal tersebut dilakukan secara terus
menerus untuk mempertahankan, memperbaiki serta meningkatkan
mutu pelayanan laboratorium di antaranya dengan cara
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM),
 peningkatan fasilitas, sarana, dan prasarana laboratorium serta
peningkatan metode kerja yang efektif, efisien dan aman.

I. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan kepercayaan pengguna baik internal maupun
eksternal, terhadap pelayanan penunjang diagnostik laboratorium
Labkesda
b. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan penunjang diagnostik
Laboratorium Labkesda
2. Tercapainya pelayanan laboratorium yang berkualitas dan
terpercaya.
3. Mengurangi atau meminimalisasi keluhan akan pelayanan
penunjang diagnostik Laboratorium Labkesda

II. KEGIATAN POKOK

Adapun kegiatan pokok dan rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan pada tahun 2023 adalah sebagai berikut :
1. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan petugas laboratorium
2. Perbaikan dan peningkatan fasilitas sarana, dan prasarana
laboratorium
3. Peningkatan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium
4. Ikut serta dalam kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium
5. Pemantauan terhadap hasil pemeriksaan laboratorium dan
melakukan langkah perbaikan jika terdapat penurunan mutu hasil
pemeriksaan laboratorium.

Pemantapan mutu ( quality control ) laboratorium kesehatan adalah

semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan laboratorium. Kegiatan pemantaan mutu laboratorium
dapat dibedakan menjadi dua yaitu Pemantapan Mutu Internal dan
Pemantapan Mutu Eksternal.

1. Pemantapan Mutu Internal ( internal quality control )

Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencangkup
tahapan pra-analitik, analitik dan pasca analitik, yang memuat antara
lain :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurai, presisi, dan hasil
rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

A. Pra Analitik
1. Persiapan penderita
a. Pengaruh makanan
Dianjurkan pengambilan darah dilaksanakan 12 jam setelah
makan terakhir.
b. Fluktuasi sehari – hari
Nilai normal dari literature berdasarkan pada pengambilan
sampel pagi hari, maka dianjurkan pengambilan darah pada
pagi hari biasanya sebelum jam 09.00 pagi.
c. Keadaan tubuh
Darah sebaiknya diambil pada keadaan tubuh yang sama
biasanya pada keadaan duduk.
d. Obat – obatan
jika hasil analisa dipengaruhi oleh obat – obatan tertentu,
maka obat tersebut harus dihentikan beberapa hari
sebelum pengambilan darah.

2. Pengambilan dan pengolahan spesimen

a. Pemberian identitas
1) Surat pengantar / formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium memuat :
a. Tanggal permintaan
b. Tanggal dan jam pengambilan
c. Identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin, alamat )
d. Diagnosis / keterangan klinik
e. Jenis spesimen
f. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
g. Nama dan tanda tangan dokter pengirim
h. Bagian poliklinik/Ruang perawatan
i. Nomor RM
j. Jaminan perawatan
2) Label wadah spesimen yang diambil di laboratorium
memuat:
a. Pengambilan spesimen
 b. Nomor / kode spesimen
3) Formulir hasil memuat :
a. Tanggal pemeriksaan
b. Identitas pasien
c. Nomor rekam medis
d. Satuan hasil pemeriksaan
e. Nilai rentang parameter
f. Tanggal hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan
g. Tanda tangan penanggung jawab
b. Penerimaan spesimen
1) Cocokkan spesimen yang diterima dengan permintaan
formulir pemeriksaan. Catat kondisi spesimen, volume,
warna, kekeruhan, bau, konsistensi, dll
2) Spesimen tidak memenuhi syarat sebaiknya ditolak
c. Pengambilan spesimen
1) Waktu pengambilan
Umumnya pagi hari, keadaan tertentu :
a. Demam typhoid : widal pada fase akut
b. Tuberculosis sputum setelah bangun tidur untuk
sputum pagi
c. Enzim – enzim jantung segera setelah serangan
akut jantung
2) Volume spesimen : sesuai dengan kebutuhan
pemeriksaan
3) Cara pengambilan spesimen : oleh tenaga terampil dan
dengan cara yang benar
4) Lokasi : sesuai jenis pemeriksaan yang diminta :
darah vena, darah arteri biakan ( sedang mengalami
infeksi )
5) Peralatan harus bersih, kering, tidak mengandung bahan
kimia / deterjen, mudah dicuci
d. Wadah spesimen harus memenuhi syarat
1) Terbuat dari gelas atau plastik
2) Tidak bocor / merembes
3) Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
4) Bersih
5) Kering
6) Tidak mempengaruhi zat –zat dalam spesimen
 7) Steril untuk biakan
e. Pengiriman
spesimen Syarat :
1) Kecepatan
2) Tidak terkena matahari
3) Kemasan sesuai keselamatan kerja
4) Kemasan diberi label “ Bahan Pemeriksaan Infeksius “
5) Suhu disesuaikam
6) Transpor media yang sesuai dan masih baik

3) Penyimpanan sampel
Menghindari kontaminasi
:
a. Sampel harus selalu disimpan dalam botol / tabung tertutup
rapat
b. Memakai sarung tangan disposable saat mengerjakan
sampel.
c. Menghindari sinar
d. Stabilitas penyimpanan serum atau plasma :
1) Suhu kamar ( 15 – 25 ℃ ) selama 4 jam
2) Suhu 4 ℃ selama 24 jam
3)Jika sampel tidak dapat diperiksa hari yang sama
dengan pengambilan darah maka sampel harus
dibekukan 12 sampai 20 ℃
B. Analitik
Tahapan analitik dilakukan pada :
a. Alat / analyzer
Biasanya dilakukan quality control (QC) harian, mingguan
atau bulanan dan maintenance harian atau bulanan.
Quality control harian dilakukan, yaitu :
 Alat hematologi dilakukan setiap hari, yaitu pagi hari
pada pukul 08.00 wib
Jika reagensia QC tidak tersedia (distribusi terlambat)
maka dilakukan presisi, dengan cara:
o Pada saat dilakukan pemeriksaan sampel I,
pemeriksaan dilakukan 2x (duplo)
o Setelah melakukan pemeriksaan 10 – 20
sampel, lakukan pemeriksaan pada sampel I
sebanyak 2x (duplo)
 o Jika didapat hasil dengan CV <5% maka
presisi dianggap baik
 Alat kimia klinik dilakukan 1x seminggu
 Alat imunoserologi sesuai dengan kebutuhan alat
(+/- 14 hari)
b. Sampel, antara lain :
 Pipet dan memipet
o Gunakan pipet yang bersih dan tidak rusak
o Gunakan pipet sesuai kebutuhan
o Pipet harus dibilas
o Bersihkan ujung pipet
 Suhu dan waktu
o Pastikan bahwa sampel, reagensia, serum
control telah berada pada suhu pemeriksaan
o Apakah lamanya inkubasi pada suhu yang
telah ditentukan
 Tabung sampel untuk analisa kimia darah harus
bersih
o Volume larutan yang diisi ke dalam kuvet
harus sesuai
o Tidak boleh ada gelembung udara

C. Pasca Analitik
Evaluasi :
1. Kesalahan umumnya pada kalkulasi hasil
2. Perhatikan titik desimalnya
3. Perhatikan satuannya
4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan quality control serum
5. Validasi hasil dokter bertanggung jawab laboratorium
6. Pelaporan hasil pemeriksaan
7. Pengiriman hasil pemeriksaan

2. Pemantapan Mutu Eksternal ( eksternal quality control )

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu
yang diselenggarakan oleh pihak lain di luar laboratorium secara periodik
untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang
pemeriksaan yang tertentu.
 Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dilaksanakan oleh pusat
laboratorium kesehatan yang diselenggarakan secara periodik dan diikuti
oleh semua laboratorium klinik dan laboratorium kesehatan lain termasuk
Laboratorium Klinik Labkesda Kota Solok Pemantapan mutu eksternal
harus dilakukan sebagaimana kegiatan pemeriksaan biasa yang dilakukan
oleh petugas yang biasa melakukan pekerjaan pemeriksaan dengan
reagen/peralatan/metode yang biasa digunakan sehingga benar-benar
dapat mencerminkan penampilan laboratorium yang sebenarnya. Setiap
nilai yang diperoleh dari penyelenggaraan PME harus dicatat dan
dievaluasi untuk mempertahankan mutu pemeriksaan atau untuk
perbaikan- perbaikan yang diperlukan dalam rangka meningkatkan mutu
pemeriksaan.
Tahap-tahap pelaksanaan pemantapan mutu eksternal adalah sebagai
berikut:
1. Pendaftaran laboratorium peserta PME.
2. Pengiriman bahan kontrol oleh pusat laboratorium kesehatan
3. Penerimaan bahan kontrol oleh laboratorium peserta
4. Penyimpanan bahan kontrol oleh laboratorium peserta PME sampai
dengan tanggal pelaksanaan pemeriksaan bahan kontrol
dilaksanakan.
5. Pelaksanaan pemeriksaan bahan kontrol oleh laboratorium peserta
PME
6. Pengiriman hasil pemeriksaan bahan kontrol oleh labortaorium
peserta kepada penyelenggara PME (pusat laboratorium kesehatan)
7. Pengiriman hasil eveluasi bahan kontrol oleh laboratorium
penyelenggara PME (pusat laboratorium kesehatan)

Pemantapan Mutu Eksternal yang telah Diikuti

Instalasi laboratorium Labkesda Kota Solok telah mengikuti kegiatan
pemantapan mutu eksternal secara rutin yang diselenggarakan oleh BLK
Palembang
Kegiatan PME tingkat nasional yang telah diselenggarakan oleh
pemerintah dan telah diikuti laboratorium Labkesda sampai saat ini
adalah :
1. Pemantapan mutu eksternal untuk bidang KIMIA KLINIK yang biasa
dikenal PNPKLK-K (Program Nasional Pemantapan Kualitas
Laboratorium Kesehatan) bekerja sama dengan PDS PATKLIN
Palembang. Penilaian dengan menggunakan WIS (Wariance Index
 Score), dengan nilai 0-400, makin kecil nilai WIS yang diperoleh suatu
laboratorium berarti semakin baik penampilan laboratorium tersebut.
2. Pemantapan mutu eksternal bidang HEMATOLOGI, yang biasa dikenal
sebagai PNPKLK-H
 (Program Nasional Pemantapan Kualitas Laboratorium Bidang
Hematologi). Penyelegaraannya adalah Pusat Kesehatan bekerja sama
dengan PDS Patklin. Penilaian dilakukan dengan menggunakan
perhitungan ID (Index Deviasi) dengan menggunakan nilai 0 - > 3,
semakin kecil nilai yang diperoleh oleh suatu laboratorium berarti
semakin baik penampilan laboratorium tersebut.
3. Pemantapan mutu eksternal bidang MIKROBIOLOGI (PME) meliputi
pemeriksaan Sediaan Malaria, Pembacaan BTA, dan Telur Cacing.
Penilaian dilakukan dengan menggunakan system scoring dengan nilai
0-4. Semakin tinggi nilai yang didapat oleh suatu laboratorium, berarti
semakin baik penampilan laboratorium tersebut.

Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal

1. Persiapan
a. Setiap tahun dilaksanakan 2 siklus
b. Calon peserta mengirim surat pendaftaran
c. Calon peserta mengirim kembali dan mendaftar dengan
membayar biaya PME
d. Calon peserta diseleksi, bila OK diberi nomer peserta
e. Peserta dikirim bahan control ( serum control )
2. Pengiriman serum control
a. Serum control dikirim sekaligus kepada peserta
b. Dokumen lengkap : Formulir hasil
1. Petunjuk pelaksana
2. Daftar alat dan reagen
3. Daftar pemeriksa
c. Dikirim kepada kepala laboratorium atau Direktur
Labkesda Bahan kontrol dapat dibedakan
berdasarkan :
a. Sumber bahan kontrol
Bahan kotrol dapat berasal dari manusia, binatang atau
merupakan bahan kimia murni. Apabila bahan yang diperiksa
adalah dari manusia maka lebih baik menggunakan bahan
control dari manusia.
b. Bentuk bahan kontrol
Menurut bentuknya bahan control ada bermacam – macam,
yaitu : bentuk cair, padat bubuk (liofilisat) dan bentuk strip.
Pada umumnya bentuk pemeriksaan dibidang kimia klinik
menggunakan bentuk padat bubuk (liofilisat) atau bentuk
cair (pooled sera). Di bidang hematologi
 digunakan bentuk cair, padat bubuk atau strip. Dan di
bidang Mikrobiologi berupa sediaan dan berbentuk cair.
3. Pemeriksaan serum control
a. Serum control diperiksa sesuai dengan tanggal yang ditetapkan
b. Sifat pemeriksaan :
1. Hasil laboratorium sendiri
2. Menggunakan alat dan reagen rutin
3. Dikerjakan oleh tenaga yang biasa memeriksa
c. Hasil dikirim secepatnya setelah ditandatangani penanggung
jawab atau kepala laboratorium
4. Hasil pemantapan mutu eksternal
a. Hasil yang diterima di Instalasi Laboratorium dicatat tanggal
terima untuk masing – masing siklus
b. Oleh petugas dimasukkan di dalam arsip hasil pemantapan
mutu eksternal Laboratorium
c. Sifat pengolahan data berdasarkan :
1. Metode pemeriksaan
2. Alat yang digunakan
3. Jumlah data yang ada
5. Evaluasi komputer
a. Data dibandingkan terhadap nilai target
b. Nilai target adalaha kumulatif peserta dengan metode dan alat
yang sama dan jumlah peserta > 20
c. Dinilai dengan sistem Variance Index Scores ( VIS )
d. Setiap peserta akan mendapat nilai :
1. VIS setiap pemeriksaan
2. Overal VIS
3. Mean Running VIS
6. Evaluasi pemantapan mutu eksternal
a. Variance Index Scores ( VIS )
Nilai VIS yang dibatasi maksimum 400
b. Overal VIS
Nilai rata – rata VIS untuk seluruh parameter
c. Mean Running VIS
Nilai rata – rata 6 VIS terakhir untuk parameter tertentu
Scanned by CamScanner