KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI LAMPIRAN I
UNIVERSITAS INDONESIA Lembar ke : …………………….
FAKULTAS ILMU PENGETAHUAN BUDAYA Kode No. : …………………….
Nomor : …………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Dr. Taufik Asmiyanto, [Link].
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Talitha Ardelia Syifa Rabbani, [Link]., [Link].
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Muda Tk. I, III/b
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti Kegiatan Latsar CPNS
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. UI, Depok
b. Tempat tujuan b. Bojongsari, Depok
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 6 hari
b. Tanggal berangkat b. 9 Desember 2024
c. Tanggal harus kembali c. 14 Desember 2024
8. Pengikut: N a m a Umur Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. ………………………………………………… Dikeluarkan di :
2. ………………………………………………… Pada tanggal : *)
*) Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD
Dr. Taufik Asmiyanto, [Link].
NIP 197507122009121002
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
Dr. Taufik Asmiyanto, [Link].
NIP 197507122009121002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang memberi perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Dr. Taufik Asmiyanto, [Link]. Dr. Taufik Asmiyanto, [Link].
NIP 197507122009121002 NIP 197507122009121002
VII. CATATAN LAIN-LAIN
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
DEPARTEMEN/LEMBAGA : ……………………. LAMPIRAN I
SEKRETARIAT/DIREKTORAT : ……………………. Lembar ke : …………………….
INSPEKTORAT JENDERAL : ……………………. Kode No. : …………………….
DIREKTORAT : ……………………. Nomor : …………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan golongan menurut a.
PGPS - 1968
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Universitas Indonesia
b. Mata Anggaran b. Dana Damas
10. Keterangan lain-lain
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. ………………………………………………… Dikeluarkan di :
2. ………………………………………………… Pada tanggal : *)
*) Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD
_____________________
NIP
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :
………………….
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
…………………. ………………….
NIP NIP
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang memberi perintah yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
…………………. ………………….
NIP NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memerintahkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
(angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B-296/MK/1/4/1974).
RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Tiket : JOG - CGK (PP) Rp
2 Airport Tax Rp
3 Taksi Rp
4 Lumpsum Rp
Rp
JUMLAH
Yogyakarta,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp Rp
Bendahara Kegiatan Yang bepergian
………………. ……………………
NIP NIP.
Mengetahui dan setuju dibayar
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Prof. dr. Harsono, SP.S(K).
NIP