I.
Berangkat dari : (tempat kedudukan) Pada :
ke tanggal
:
II. Tiba di : Pada : Berangkat :
Tgl dari Ke :
Pada tanggal :
III. Tiba di : Berangkat
Pada Tgl : dari : ke :
Pada :
tanggal
IV. Tiba di : Berangkat
Pada Tgl dari : ke
Pada :
: tanggal
V. Tiba Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
kembali di tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
: kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pada
tanggal : Pejabat Pembuat Komitmen
Ichsan Sula, [Link]
NIP. 198107242008041002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat Pembuat Komitmen yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.