LOGO Perusahaan
EXCAVATION PERMIT
IJIN KERJA PENGGALIAN
Ijin kerja ini harus diajukan 72 jam sebelum kegiatan kerja dimulai Ijin kerja No:
Tanggal diterbitkan :
Tanggal pelaksanaan kegiatan:
Lokasi :
Tujuan dan jenis pekerjaan yang dilakukan :
Peralatan dan perlengkapan yang digunakan :
Pengawas kontraktor yang bertanggung jawab :
Persiapan pekerjaan Ya Tidak
Apakah penggalian dilakukan secara mekanik?
Apakah diperlukan detector logam untuk mengidentifikasi bahaya di dalam tanah?
Apakah jenis & kondisi tanah teridentifikasi dengan baik?
Apakah risiko tumpahan terhadap personil dan stabilitas parit telah diperhitungkan?
Apakah semua sertifikat peralatan penggalian telah tersedia dan diupdate?
Apakah operator telah dilengkapi dengan KIMPER?
Apakah barrier/tanda peringatan dan lampu penerangan dibutuhkan ditempat ini?
Apakah ada pencegahan tambahan? (Jika ada sebutkan)
1
2
3
Identifikasi
Apakah terdapat kabel & unit listrik di dalam tanah?
Pencegahan khusus : 1.
Pencegahan khusus : 2.
Apakah terdapat instalasi lainnya (pipa dll) didalam tanah?
Pencegahan khusus : 1.
Pencegahan khusus : 2.
Apakah pekerjaan telah selesai?
AUTHORISATION FOR WORK TO BEGIN / Yang Berwenang Untuk Dimulainya Pekerjaan
Dengan ini saya menyatakan pekerjaan aman dilakukan sesuai dengan perlengkapannya
Permit applicant Work permit authority Company representative
Yang memohon Yang memberi izin Operation superintendent
AUTHORISATION FOR PERMIT CLEARENCE / Yang berwenang untuk mengeluarkan izin kerja
Dengan ini saya nyatakan pekerjaan yang keluarkan izin kerja pada saat ini dalam status
Completed Suspended Cancelled
Selesai ( ) Ditunda ( ) Dibatalkan ( )
Permit applicant Work permit authority Company representative
Yang memohon Yang memberi izin Operation superintendent