LAPORAN PENDAHULUAN

ATRIAL SEPTAL DEFECT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak Sakit Kronis Dan
Terminal

Dosen Pengampu: Daniel Akbar Wibowo, [Link]., Ners., M.M., [Link]

Disusun Oleh:
1. Ai Nurhabibah (1420122004)
2. Syeira Khaerunnisa (1420122027)
3. Risma Herawati (1420122008)
4. Erli Aprilia (1420122012)
5. Maya Galih Prawesti (1420122016)
6. Yunisa (1420122017)
7. Ade Aziz (1420122018)
8. Syipa Nur Ropikoh (1420122026)
9. Novi Fauzia Rahma (1420122031)
10. Amanda Agustin (1420122037)
11. Revani Aprila Putri (1420122041)
12. Ika Erika (1420122042)
13. Rahma Azzahra Salsabila (1420122093)

PROGRAM STUDI KEPERWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
2024
A. Definisi
Menurut Guyton and Hall (2011) Atrial Septal Defect (ASD) adalah defek pada
septum atrium yang memungkinkan darah untuk mengalir dari atrium kiri ke atrium
kanan, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan aliran darah ke paru-paru dan
pembesaran atrium kanan serta ventrikel kanan.
Menurut Nelson (2016) Atrial Septal Defect (ASD) adalah anomali struktural
yang menyebabkan lubang pada dinding yang memisahkan dua atrium jantung, yang
memungkinkan aliran darah abnormal antara sirkulasi sistemik dan pulmonal, sehingga
mempengaruhi fungsi jantung secara keseluruhan.
Menurut Braunwald (2019) Atrial Septal Defect (ASD) adalah suatu kondisi
kongenital di mana terdapat komunikasi antara atrium kiri dan kanan akibat kegagalan
septum interatrial menutup sempurna, yang dapat menyebabkan komplikasi seperti
hipertensi pulmonal dan gagal jantung bila tidak diobati.
Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa Atrial Septal
Defect (ASD) adalah kelainan bawaan pada jantung di mana terdapat lubang pada
dinding yang memisahkan atrium kiri dan kanan. Hal ini menyebabkan aliran darah
abnormal yang dapat meningkatkan beban kerja jantung dan paru-paru, serta memicu
komplikasi serius jika tidak ditangani.
B. Klasifikasi
Klasifikasi Atrial Septal Defect (ASD) dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi:
a. Ostium secundum: Kerusakan pada fossa ovalis di bagian tengah (atau
tengah) dari septum atrium.
b. Sinus venosus: Kerusakan pada aspek posterior septum, dekat vena cava
superior atau inferior vena cava, dan sering dikaitkan dengan
kembalinya vena pulmonalis kanan atas atau bawah ke atrium kanan
atau vena cava kanan.
c. Ostium primum: Defek pada aspek anteroinferior septum, suatu bentuk
defek septum atrioventrikular (defek bantal endokardial). (Marie Baffa,
Jeanne, 2018).
C. Etiologi
Atrial Septal Defect (ASD) merupakan suatu kelainan jantung bawaan. Dalam
keadaan normal, pada peredaran darah janin terdapat suatu lubang diantara atrium kiri
dan kanan sehingga darah tidak perlu melewati paru-paru. Pada saat bayi lahir, lubang
ini biasanya menutup. Jika lubang ini tetap terbuka, darah terus mengalir dari atrium
 kiri ke atrium kanan (shunt). Penyebab dari tidak menutupnya lubang pada septum
atrium ini tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh
pada peningkatan angka kejadian Atrial Septal Defect (ASD). Faktor-faktor tersebut
diantaranya:
1. Faktor Prenatal:
- Ibu menderita infeksi Rubella.
- Ibu alkoholisme.
- Umur ibu lebih dari 40 tahun.
- Ibu menderita IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus);
- Ibu meminum obat-obatan penenang.
2. Faktor genetic
- Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB (Penyakit Jantung
Bawaan).
- Ayah atau ibu menderita PJB (Penyakit Jantung Bawaan)
- Kelainan kromosom misalnya, Sindroma Down
- Lahir dengan kelainan bawaan lain.
3. Gangguan hemodinamik
Tekanan di atrium kiri lebih tinggi daripada tekanan di atrium kanan
sehingga memungkinkan aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan
(IMFI, 2018).
D. Patofisologi
Pada cacat septum atrium, shunting dibiarkan ke kanan pada awalnya. Beberapa
Atrial Septal Defect (ASD) kecil, seringkali hanya foramen ovale paten yang ditarik,
menutup secara spontan selama beberapa tahun pertama kehidupan. Atrial Septal
Defect (ASD). sedang-ke-besar yang persisten menghasilkan pirau besar, yang
menyebabkan kelebihan volume ventrikel atrium kanan dan kanan. Jika tidak
diperbaiki, pirau besar ini dapat menyebabkan hipertensi arteri pulmonalis, peningkatan
resistensi pembuluh darah paru, dan hipertrofi ventrikel kanan pada saat orang berusia
30-an atau 40-an. Aritmia atrium, seperti takikardia supraventrikular (SVT), flutter
atrium, atau fibrilasi atrium juga dapat terjadi. Pada akhirnya, peningkatan tekanan
arteri pulmonalis dan resistensi vaskular dapat menyebabkan pirau atrium dua arah
dengan sianosis (sindrom Eisenmenger) selama masa dewasa pertengahan hingga akhir
(paling sering di atas usia 40). (Marie Baffa, Jeanne, 2018).
E. Pathway
Atrial Septal
Defect

Kondisi medis
Hipoksia kronis
kronis

nutrisi & energi

takut prosedur dialihkan untuk
medis mendukung fungsi
jantung dan paru

gangguan
anxietas perkembangan
fisik dan kognitif

Gangguan kualitas gangguan tumbuh

gelisah, menangis
tidur kembang

keterlambatan
tidak kooperatif BB kurang perkembangan
motorik

keterlambatan
bicara

Lubang di septum
atrium

Shunting darah
dari atrium kiri ke
kanan

peningkatan
aliran darah ke
paru-paru

Hipertensi beban ventrikel

pulmonal kanan meningkat

peningkatan peningkatan
penurunan curah
resistensi vaskular kebutuhan tindakan invasif
jantung
paru metabolik

oksigenasi darah Oksigenasi otot

gangguan asupan makanan
trauma jaringan ke perifer menurun saat
pertukaran gas yang kurang
menurun aktivitas

tekanan darah
pola nafas tidak perfusi perifer
defisit nutrisi nyeri akut resiko cedera rendah, edema, keletihan
efektif tidak efektif
takipnea

dispnea, napas BB rendah, gangguan rasa kulit dingin, pucat, Intoleransi

sinkop/kejang
pendek, takipnea malnutrisi nyaman sianosis aktivitas

retraksi dinding meringis, penurunan

kesulitan makan
dada menangis, rewel pengisian kapiler
F. Manifestasi Klinis
Penderita Atrium Septal Defect (ASD) sebagian besar menunjukkan gejala
klinis sebagai berikut (IMFI, 2018).:
a. Detak jantung berdebar-debar (palpitasi)
b. Tidak memiliki nafsu makan yang baik
c. Sering mengalami infeksi saluran pernafasan
d. Berat badan yang sulit
e. Sianosis pada kulit di sekitar mulut atau bibir dan lidah
f. Cepat lelah dan berkurangnya tingkat aktivitas,
g. Demam yang tak dapat dijelaskan penyebabnya
h. Respon tehadap nyeri atau rasa sakit yang meningkat.

G. Komplikasi
Komplikasi menurut Naisylla (2017) yakni :
1. Hipertensi pulmonal
Pirau kiri ke kanan seperti pada ASD akan meningkatkan aliran
darah pulmonal. Kondisi tersebut merupakan penyebab hipertensi
pulmunal dan hipertrofi ventrikel kanan pada usia dini. Jika terus
menerus berlanjut maka hipertensi pulmonal akan menetap dan
ireversibel, bahkan setelah tindakan pembedahan korektif. Arteri
pulmonalis normal merupakan suatu struktur "compliant" dengan
sedikit serat otot yang memungkinkan fungsi "pulmonary vascular bed”
sebagai sirkuit yang low pressure dan high flow. Hipertensi pulmonal
akan menyebabkan pengerasan pembuluh darah di dalam paru. Kondisi
tersebut akan memperberat kerja jantung dalam memompa darah ke
paruh.
2. Gagal jantung kanan akibat volume overload dan pressure overload dari
sirkulasi paru.
3. Sindrom Eisenmenger
Sindrom eisenmenger merupakan suatu kondisi patofisiologis
adanya defek jantung kongenital yang awalnya menyebabkan pirau dari
kiri ke kanan, kemudian memicu penyakit vaskuler pulmonal berat
disertai hipertensi pulmonal dan akhirnya mengakibatkan aliran arah
pirau berbalik sehingga menampilkan kondisi sianosis. Pada Atrial
 Septum Defect (ASD), volume pirau peningkatan resistensi vaskuler
pulmonal terjadi pada dekade ke 3 atau 4, beban tekanan akan terus
bertambah dan miokardium ventrikel kanan dapat terdekompensasi. Hal
tersebut memperburuk sianosis dengan peningkatan pirau kanan ke kiri
akibat peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan.
H. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan Naysilla (2017), adapun pemeriksaan penunjang yaitu:
1. EKG
Karakteristik dasar yang dapat ditemukan pada pemeriksaan
EKG yaitu tanda-tanda hipertrofi ventrikel kanan, yang sering disertai
dengan tanda-tanda pembesaran atrium kanan dengan gelombang p
pulmonal. Pada ASD tipe sekundum, terdapat deviasi axis ke kanan
dengan konfigurasi rSR di VI yang menandakan perlambatan konduksi
atau blockade jalur berkas kanan pada ventrikel. Pada ASD tipe sinus
venosus, terdapat deviasi axis ke kiri dan gelombang P negatif dilead III.
Terkadang dapat ditemukan perpanjangan interval PR pada ostium
primum ASD karena pembesaran atrium kiri sehingga menambah jarak
antara nodus.
2. Rontgen foto thoraks
Pada defek kecil gambaran foto dada masih dalam batas normal.
Bila defek bermakna mungkin didapatkan tampak kardiomegali akibat
pembesaran jantung kanan.
3. Echocardiography
Pemeriksaan echocardiography merupakan pemeriksaan yang
sangat dianjurkan dalam mendiagnosis ASD. Pemeriksaan ini terbagi
menjadi dua yaitu, TTE (transthoracal echocardiography), yaitu
sedapan diletakkan di dinding dada dan TEE (transesophageal
echocardiography) yaitu sedapan dimasukkan melalui esophagus untuk
menangkap gambar yang lenih akurat. Pemeriksaan TTE biasanya
dilanjutkkan dengan TEE untuk lebih memperjelas pemeriksaan,
mengkonfirmasi luas defek, mencari kelainan lain yang mungkin
menyertai ASD.
4. Pemeriksaan darah rutin
 Pada pemeriksaan darah rutin didatkan HB, HCT, RBC, dan
Kreatinin meningkat.
I. Penatalaksanaan
1. Terapi simptomatik dengan pengobatan
2. Terapi definitif dengan penutupan defek baik secara transkateter atau operatif
Indikasi penutupan ASD adalah jika terdapat pembesaran atrium kanan
atau ventrikel kanan baik itu simtomatik maupun asimtomatik. Tindakan
penutupan dapat dilakukan dengan operasi terutama untuk defek yang sangat
besar lebih dari 40 mm, atau tipe ASD selain tipe sekundum, sedangkan untuk
ASD tipe sekundum dengan defek kurang dari 40 mm dapat dipertimbangkan
penutupan dengan Amplatzer Septal Occluder (ASO), dimana penutupan
dilakukan dengan perkutan melalui kateter yang dimasukkan ke dalam vena
femoralis menuju ke atrium kanan dengan bantuan TEE atau fluuroskopi untuk
mengarahkan kateter hingga sampai ke lokasi defek kemudian penutup
dikembangkan.
3. Terapi medikamentosa
Dapat diberikan sesuai gejala yang timbul. Jika terdapat tanda-tanda
edema paru dapat diberikan furosemid. Jika terdapat gangguan ritme dapat
diberikan antiaritmia (Ghanie, 2010).
J. Proses Keperawatan
a. Pengakajian
• Identitas pasien
• Riwayat Kesehatan

- Riwayat prenatal dan kelahiran: Tanyakan tentang adanya komplikasi

selama kehamilan, riwayat infeksi prenatal, atau faktor risiko lain yang
dapat mempengaruhi perkembangan jantung janin.

- Riwayat keluarga: Adanya riwayat keluarga dengan penyakit jantung

bawaan.

- Riwayat penyakit: Tanyakan apakah anak pernah mengalami gejala

seperti kelelahan, sesak napas, infeksi paru-paru yang sering, atau
keterlambatan perkembangan fisik.
• Tanda dan Gejala Fisik
 - Napas cepat atau dangkal: Periksa frekuensi dan pola pernapasan anak.
Anak dengan ASD mungkin mengalami sesak napas atau napas cepat,
terutama saat beraktivitas.

- Kelelahan dan intoleransi aktivitas: Anak dengan ASD seringkali cepat

lelah saat makan atau bermain.

- Pertumbuhan yang lambat: Bandingkan berat dan tinggi anak dengan

standar pertumbuhan anak seusianya. Pertumbuhan lambat bisa menjadi
indikasi masalah aliran darah yang berkaitan dengan ASD.

- Sianosis: Perhatikan warna kulit, bibir, dan kuku anak. Meskipun ASD
umumnya tidak menyebabkan sianosis, pada kasus yang berat, ada
kemungkinan munculnya warna kebiruan pada kulit.

- Edema: Periksa adanya pembengkakan pada kaki, pergelangan tangan,

atau area lain akibat retensi cairan.

- Suara jantung abnormal (murmur): Melalui auskultasi, deteksi adanya

murmur jantung (suara turbulen darah) yang disebabkan oleh aliran darah
yang abnormal melalui lubang di septum atrium.
• Sistem Kardiovaskuler

- Tekanan darah: Ukur tekanan darah di berbagai ekstremitas, mungkin ada

perbedaan bila ada masalah aliran darah.

- Frekuensi jantung dan irama: Lakukan pemantauan denyut jantung,

perhatikan aritmia atau irama yang tidak teratur.

- Saturasi oksigen: Periksa kadar saturasi oksigen dalam darah, terutama

jika anak menunjukkan gejala sesak napas atau sianosis.

- Uji kapiler: Lakukan pemeriksaan pengisian kapiler untuk menilai

sirkulasi darah, apakah berlangsung dengan baik atau ada keterlambatan.
• Respirasi

- Pola napas: Pantau adanya napas cepat, dangkal, atau penggunaan otot
tambahan saat bernapas.

- Adanya bunyi napas abnormal: Auskultasi paru-paru untuk mendeteksi

bunyi napas seperti wheezing, rales, atau rhonchi, yang mungkin
 mengindikasikan adanya edema paru akibat peningkatan aliran darah ke
paru-paru.
• Aktivitas dan Toleransi

- Tingkat aktivitas: Tanyakan tentang kemampuan anak untuk melakukan

aktivitas sehari-hari, seperti makan, bermain, dan tidur. Anak dengan
ASD yang lebih besar mungkin menunjukkan penurunan toleransi
terhadap aktivitas fisik.

- Kebiasaan tidur: Pantau apakah anak mengalami gangguan tidur,

misalnya bangun sering karena sesak napas atau kelelahan.
• Psikososial

- Reaksi emosional anak: Beberapa anak dengan kondisi jantung bawaan

mungkin menunjukkan rasa cemas atau frustrasi, terutama jika mereka
merasa berbeda dari teman-temannya.

- Reaksi keluarga: Tanyakan tentang bagaimana keluarga mengatasi

diagnosis dan bagaimana mereka mendukung anak. Keluarga mungkin
membutuhkan dukungan edukasi terkait penyakit ini dan tindakan yang
diperlukan.
• Pemeriksaan Penunjang

- Ekokardiografi: Ekokardiogram sering kali digunakan untuk

mengonfirmasi keberadaan ASD dan mengevaluasi ukuran serta
lokasinya.

- Elektrokardiogram (EKG): Untuk mendeteksi aritmia atau perubahan

pada fungsi jantung.

- Rontgen dada: Untuk melihat pembesaran jantung atau peningkatan aliran

darah ke paru-paru.

- Kateterisasi jantung: Dilakukan jika diperlukan untuk lebih lanjut

memeriksa tekanan di dalam ruang jantung.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Curah jantung
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Pola nafas tidak efektif
4. Nyeri akut
 5. Intoleransi aktivitas
6. Gangguan tumbuh kembang
7. Defisit nutrisi
8. Ansietas
9. Resiko cedera
10. Gangguan rasa nyaman
11. Gangguan pola tidur
12. Gangguan pertukaran gas
c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SIKI
1 Penurunan Curah jantung Perawatan Jantung
Observasi

- Identifikasi tanda/gejala primer

penurunan curah jantung

- Identifikasi tanda/gejala sekunder

penurunan curah jantung

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor berat badan setiap hari pada

waktu yang sama

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor EKG 12 sadapan

- Monitor aritmia

- Monitor nilai laboratorium jantung

- Monitor fungsi alat pacu jantung

- Periksa frekuensi nadi sebelum

pemberian obat
Terapeutik

- Posisikan pasien semi-fowler atau

fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman

- Berikan diet jantung yang sesuai

 - Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermitten

- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk

modifikasi gaya hidup sehat

- Berikan terapi relaksasi untuk

mengurangi stress

- Berikan dukungan emosional dan

spiritual

- Berikan oksigen untuk

mempertahankan saturasi oksigen >
94%
Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai

toleransi

- Anjurkan beraktivitas fisik secara

bertahap

- Anjurkan berhenti merokok

- Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur berat badan harian

- Ajarkan pasien dan keluarga

mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia

- Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2 Perfusi perifer tidak efektif Perawatan Sirkulasi
Observasi

- Periksa sirkulasi perifer

- Identifikasi faktor risiko gangguan

sirkulasi
 - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik

- Hindarl'pemasangan infus atau

pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi

- Hindari pengukuran tekanan darah

pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi

- Hindari penekanan dan pemasangan

tourniquet pada area yang cedera

- Lakukan pencegahan infeksi

- Lakukan perawatan kaki dan kuku

- Lakukan hidrasi
Edukasi

- Anjurkan berolahraga rutin

- Anıjurkan mengecek air mandi untuk

menghindari kulit terbakar

- Anjurken menggunakan obat penurun

tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol

- Anjurkan minum obat pengontrol

tekanan darah secara teratur

- Anjurkan menghindari penggunaan

obat penyekat beta

- Anjurkan melakukan perawatan kulit

yang tepat

- Anjurkan program rehabilitasi

vascular
 - Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi

- Informasikan tanda dan gejala darurat

yang harus dilaporkan
3 Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Napas
Observasi

- Monitor pola napas

- Monitor bunyi napas tambahan

- Monitor sputum
Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-tilt dan chin-lift

- Posisikan semi-Fowler atau Fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada

- Lakukan penghisapan lendir kurang

dari 15 detik

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakeal

- Keluarkan sumbalan benda padat

dengan forsep McGill

- Berlkan oksigen
Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik
4 Nyeri akut Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Idnetifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbnagkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi ras nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
5 Intoleransi aktivitas Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
6 Gangguan tumbuh kembang Perawatan Perkembangan
Observasi
- Identifikasi pencapaian tugas
perkembangan anak
- Identifikasi isyarat perilaku dan
fisiologis yang ditunjukkan bayi
Terapeutik
- Pertahankan sentuhan seminimal
mungkin pada bayi premature
- Berikan sentuhan yang bersifat gentle
dan tidak ragu-ragu
- Minimalkan nyeri
- Minimalkan kebisingan ruangan
- Pertahankan lingkungan yang
mendukung perkembangan optimal
- Motivasi anak berinteraksi dengan anak
lain
- Sediakan aktivitas yang memotivasi
anak berinteraksi dengan anak lainnya
- Fasilitasi anak berbagi dan
bergantian/bergilir
- Dukung anak mengekspresikan diri
melalui penghargaan positif atau umpan
balik atas usahanya
- Pertahankan kenyamanan anak
- Fasilitasi anak melatih keterampilan
pemenuhan kebutuhan secara mandiri
- Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang
disukai
- Bacakan cerita atau dongeng
- Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
 - Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh
tentang milestone perkembangan anak
dan perilaku anak
- Anjurkan orang tua menyentuh dan
menggendong bayinya
- Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
anaknya
- Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
- Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling
7 Defisit Nutrisi Manajemen Nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 - Berikan suplemen makanan
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
8 Ansietas Reduksi ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
- Monnitor tanda-tanda ansietas
Teraputik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
- motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
- diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
 edukasi
- jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- anjurkan kelaurga untuk tetap bersama
pasien
- anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif
- anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- latih teknik relaksasi
kolaborasi
kolaborasi pemberian obat antiansietas
9 Resiko cedera Manajemen Keselamatan Lingkungan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan
- Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas
 - Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang
aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga, dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
10 Gangguan rasa nyaman Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Idnetifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
 - Pertimbnagkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi ras nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
11 Gangguan pola tidur Dukungan tidur
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
- Identifkasi obat tidur yang dikonsumsi
Teraputik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangakn sterss sebelum
tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
Edukasi
 - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang menggangu
tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologis
12 Gangguan Pertukaran Gas Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen
- Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor monitor tanda dan gejala
toksikasi dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
 - Bersihkan sekret pada mulut, hidung,
dan trakea
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
- Berikan oksigen tambahan
- Tetap berikan oksigen saat pasien di
transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur