S : Mengantuk, pusing, Lelah/lesu - Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia

O : Gemetar, kesadaran menurun, sulit bicara, - Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

berkeringat, TD : …., HR : …., RR : …., T :…. - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
A : Ketidakstabilan kadar gula darah - Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
P : - Kesadaran meningkat meningkat (mis: penyakit kambuhan)
- Pusing menurun - Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Lelah/lesu menurun - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: poliuria,
- Berkeringat menurun polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur,
- Kadar glukosa dalam darah membaik sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
diprogramkanJelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
S: - Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, kekuatan nadi,
O: akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
A : Resiko ketidakseimbangan cairan tekanan darah)
P : - Asupan cairan meningkat - Monitor berat badan harian
- Haluaran urine meningkat - Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
- Asupan makanan meningkat - Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Dehidrasi menurun - Berikan cairan intravena, jika perlu
- Turgor kulit membaik - Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis:
prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
S: - Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
O: elektrolit
A : Resiko ketidakseimbangan elektrolit - Monitor kadar elektrolit serum
P : - Serum natrium membaik - Monitor mual, muntah dan diare
- Serum kalium membaik - Monitor kehilangan cairan
- Serum klorida membaik - Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar
- Asupan cairan meningkat elektrolit
- Asupan makanan meningkat - Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
- Berikan cairan, jika perlu
- Berikan diet yang tepat (mis: tinggi kallum, rendah natrium)
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
- Pasang akses intravena
S : kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun - Identifikasi status nutrisi
O :otot menelan lemat, membrane mukosa pucat, - Identifikasi alergi dan Intoleransi makanan
sariawan, diare, berat bada menurun, TD : …., - Identifikasi makanan yang disukai
HR : …., RR : …., T :…. - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
A : Defisit nutrisi - Monitor asupan makananLakukan oral hygiene sebelum
P : - Porsi makan yang dihabiskan meningkat makan, jika perlu
- Kekuatan otot mengunyah meningkat - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Kekuatan otot menelan meningkat - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Perasaan cepat kenyang menurun - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Nyeri abdomen menurun - Anjurkan posisi duduk
- Diare menurun - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
- Frekuensi makan membaik dan jenis nutrien yang dibutuhkan
- Nafsu makan membaik
S : sulit bicara, batuk, dispnea - Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
O : batuk tidak efektif, sputum berlebih, gelisah, - Monitor bunyi napas tambahan
pola napas berubah, tidak mampu batuk, - Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
frekuensi napas berubah, TD : …., HR : …., RR : - Monitor saturasi oksigen
…., T :…. - Monitor adanya sumbatan jalan napas
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif - Pertahankan kepatenan jalan napas
P : - Batuk efektif meningkat - Posisikan semi fowler atau fowler
- Produksi sputum menurun - Berikan minum hangat
- Frekuensi napas membaik - Berikan oksigen, jika perlu
- Pola napas membaik - Ajarkan Teknik batuk efektif
S : sesak, pusing, penglihatan kabur, dispnea - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
O : takikardi, sianosis, gelisah, napas cuping - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hidung, pola napas abnormal, kesadaran hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
menurun, TD : …., HR : …., RR : …., T :…. - Monitor kemampuan batuk efektif
A : Gangguan pertukaran gas - Monitor adanya produksi sputum
P : - Tingkat kesadaran meningkat - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Bunyi napas tambahan menurun - Auskultasi bunyi napas
- Pola napas membaik - Monitor saturasi oksigen
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/ atau tidur
S : sesak, sulit bernapas - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
O : pola napas abnormal, kapasitas vital menurun, - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
TD : …., HR : …., RR : …., T :…. hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
A : Pola napas tidak efektif - Monitor kemampuan batuk efektif
P : - Frekuensi napas membaik - Monitor adanya produksi sputum
- Kedalaman napas membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis: nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
S : nyeri/kram abdomen - Identifikasi penyebab diare Identifikasi riwayat pemberian
O : defekasi lebih dari 3x dalam 24 jam, feses makanan
lembek/cair, frekuensi peristaltic meningkat, - Monitor wama, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
bising usus hiperatif, TD : …., HR : …., RR : …., T : - Monitor tanda dan gejata hipovolemia (mis: takikardia, nadi
…. teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa
A : Diare mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
P : - Kontrol pengeluaran feses membaik - Monitor jumlah pengeluaran diare
- Keluhan defekasi lama dan sulit menurun - Monitor keamanan penyiapan makanan
- Nyeri abdomen menurun - Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam gula, oralit,
- Kram abdomen menurun pedialyte, renalyte)
- Konsistensi feses membaik - Pasang jalur intravena
- Frekuensi defeksi membaik - Berikan cairan intravena Anjurkan makanan porsi kecil dan
- Peristaltic usus membaik sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
sS : sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
bergerak, enggan melakukan pergerakan, - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
cemas - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
O : kekuatan otot menurun, sendi kaku, gerakan memulai ambulasi
terbatas, fisik lemah, TD : …., HR : …., RR : …., - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
T :…. - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis: tongkat,
A : Gangguan mobilitas fisik kruk)
P : - Pergerakan ekstremitas meningkat - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Kekuatan otot meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- Rentang gerak (ROM) meningkat meningkatkan ambulasi
- Nyeri menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 - Kaku sendi menurun - Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Gerakan terbatas menurun - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis:
- Kelemahan fisik menurun berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
S : mengeluh lelah,, lemah, mengeluh dispnea - Identifikasi gangguan fungsi yang mengakibatkan kelelahan
saat/setelah beraktivitas, merasa tidak nyaman - Monitor kelelahan fisik dan emosional
setelah beraktivitas - Monitor pola dan jam tidur
O :frekuensi jantung meningkat, tekenan darah - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
berubah, TD : …., HR : …., RR : …., T :…. aktivitas
A : Intoleransi aktivitas - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis:
P : - Saturasi oksigen meningkat cahaya, suara, kunjungan)
- Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari - Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
meningkat - Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Keluhan lelah menurun - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
- Dispnea saat beraktivitas menurun atau berjalan
- Dispnea setelah beraktivitas menurun - Anjurkan tirah baring
- Tekanan darah membaik - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Frekuensi napas membaik - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
S : sulit tidur, tidak puas tidur, istrahat tidak cukup - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
O : K/u lemah, kemampuan beraktivitas menurun, - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
TD : …., HR : …., RR : …., T :…. - Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
A : Gangguan pola tidur (mis: kopi, teh, alkohol, makan tidur mendekati waktu, minum
P : - Kemampuan beraktivitas meningkat banyak air sebelum tidur)
- Keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
- Keluhan sering terjaga menurun - Modifikasi lingkungan (mis: pencahayaan, kebisingan, suhu,
- Keluha tidak puas tidur menurun matras, dan tempat tidur)
- Keluhan pola tidur berubah menurun - Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Keluhan istirahat tidak cukup menurun - Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis: pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu
tidur
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis: psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi
lainnya
S : Demam - Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C - 37,5°C)
O : suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah dan - Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
hangat, kejang, TD : …., HR : …., RR : …., T :…. - Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan nadi
A : Hipertermia - Monitor warna dan suhu kulit
P : - Menggigil menurun - Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
- Kulit merah menurun hipertermia
- Kejang menurun - Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar
- Suhu tubuh membaik lingkungan panas, penggunaan inkubator)
- Ventilasi membaik - Monitor haluaran urin
- Tekanan darah membaik - Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Turgor kulit meningkat - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Output urine meningkat - Sediakan lingkungan yang dingin
- Frekuensi nadi membaik - Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Tekanan darah membaik - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Tekanan nadi membaik - Berikan cairan oral
- Intake cairan membaik - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
S : mengeluh tidak nyaman, mual, lelah, sulit tidur, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
tidak mampu rileks, mengeluh intensitas nyeri
 kedinginan/kepanasan, merasa gatal - Identifikasi skala nyeri
O :gelisah, tampak merintih/menangis, TD : …., - Identifikasi respon nyeri non verbal
HR : …., RR : …., T :…. - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
A : Gangguan rasa nyaman - Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
P : - Rileks meningkat - Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
- Keluhan tidak nyaman menurun - Sediakan matras yang kokoh/ padat
- Gelisah menurun - Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
- Keluhan sulit tidur menurun - Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semi-Fowler)
- Mual menurun - Atur posisi yang meningkatkan drainase
- Pola tidur membaik - Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Kemampuan menuntaskan aktivitas - Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
meningkat berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
- Keluhan nyeri menurun kognitif
- Proses berpikir membaik - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Focus membaik - Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
- Perilaku membaik sebelumnya
- Nafsu makan membaik - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis: napas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)
S: - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
O: - Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi,
A : Risiko aspirasi wheezing, ronkhi kering)
P : - Tingkat kesadaran meningkat - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Pertahankan
- Kemampuan menelan meningkat kepatenan jalan napas
- Kebersihan mulut meningkat - Posisikan semi-fowler atau fowler
- Dyspnea menurun - Berikan minum hangat
- Batuk menurun - Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
- Gelisah menurun menelan
- Frekuensi napas membaik - Monitor status pernapasan
- Reflek menelan membaik - Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
- Kemampuan mengunyah meningkat - Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi
- Frekuensi tersedak menurun asupan oral
- Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika
residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
S : mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak - Identifikasi pengalaman mual
berminat makan - Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamananIdentifikasi
O : pucat, takikadia TD : …., HR : …., RR : …., T :…. dampak mual terhadap kualitas hidup (mis: nafsu makan,
A : Nausea aktivitas, tanggung jawab peran, dan tidur)
P : - Nafsu makan meningkat - Identifikasi faktor penyebab mual (mis: pengobatan dan
- Keluhan mual menurun prosedur)
- Perasaan ingin muntah menurun - Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual
- Perasaan asam di mulut menurun pada kehamilan)
- Sensasi dingin menurun - Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Takikardia membaik - Monitor asupan nutrisi dan kalori
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis: bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis:
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 - Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
- Identifikasi karakteristik muntah
- Periksa volume muntah
- Identifikasi riwayat diet
- Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat muntah (mis: membantu
membungkuk atau menundukkan kepala)
- Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung
muntah
S : Mengeluh nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
O : tampak meringis, gelisah, sulit tidur, bersikap intensitas nyeri
protektif, TD : …., HR : …., RR : …., T :…. - Identifikasi skala nyeri
A : Nyeri Akut - Identifikasi respon nyeri non verbal
P :-Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Meringis menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
- Gelisah menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Kesulitan tidur menurun - Fasilitasi Istirahat dan tidur
- Berfokus pada diri sendiri menurun - Identifikasi sumber ketidaknyamanan
- Muntah menurun - Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
- Mual menurun - Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis: atur suhu, selimut,
- Frekuensi nadi membaik kebersihan)
- Pola napas membaik - Atur posisi yang nyaman (mis: topang dengan bantal, jaga
- Tekanan darah membaik sendi selama pergerakan)
- Focus membaik
- Nafsu makan membaik
S : desakan berkemih, sering buang air keci;, - Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin
nocturia, mengompol - Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
O : distensi kandung kemih, berkemih tidak tuntas, inkontinensia urin
volume residu urine meningkat, TD : …., HR : - Monitor eliminasi urin (mis: frekuensi, konsistensi, aroma,
…., RR : …., T :…. volume, dan warna)
A : Gangguan Eliminasi Urine - Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
P : - Sensasi berkemih meningkat - Batasi asupan cairan
- Distensi kandung kemih menurun - Anjurkan minum yang cukup
- Berkemih tidak tuntas menurun - Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
- Volume residu urine menurun - Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan - Berikan cairan
- Mengompol menurun intravena
- Frekuensi BAK membaik
- Karakteristik urine membaik
S : Lelah, Dispnea - Identifikasi tanda/ gejala primer penurunan curah jantung
O : Bradikardi/ takikardi, cemas, gelisah, TD : …., HR (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
: …., RR : …., T :…. nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
A : Penurunan Curah Jantung - Identifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan curah jantung
P : - Lelah menurun (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi
- Tekanan darah membaik vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
- Kekuatan nadi meningkat pucat)
- Saturasi oksigen meningkat - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,
- Akral dingin menurun jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan - Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap