PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAN
TENAGA KERJA
Jln. Gajah Mada No. 100 (Gedung Gajah Mada Lantai 3), , Telepon (0321) 330900 - Faks (0321) 5885551
Website : [Link] - Email : dpmptspnaker@[Link]
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
Nomor [Link]/012/SIPP/417.514/2024
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, Peraturan Walikota Mojokerto Nomor : 53 Tahun 2021
tentang Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kota Mojokerto serta Surat Rekomendasi Izin Praktik Tenaga
Kesehatan dari Dinas Kesehatan Kota Mojokerto Nomor: [Link]/ 039 /417.502.4/2024 Tanggal: 19 Januari 2024,
yang bertandatangan di bawah ini, Plt. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kerja Kota Mojokerto memberikan izin kepada:
I Kadek Sudiawan,[Link],.Ns
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 23 November 1987
Alamat Rumah : Gatoel Rt 001/rw003 Banjaragung, Kecamatan Puri, Mojokerto, Jawa Timur
Nomor STRP : SL00000163458664
Untuk menjalankan praktik sebagai Perawat di Klinik Utama Alkafi dengan alamat di Jl. Muria Raya No. 19 Wates,
Kecamatan Magersari, Kota Mojokerto, Jawa Timur.
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 19 Januari 2029.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, melanggar ketentuan yang berlaku, maka Surat Izin ini dapat ditinjau
kembali dan dicabut.
Dikeluarkan di : Kota Mojokerto
Pada Tanggal : 19 Januari 2024
Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU DAN TENAGA KERJA
KOTA MOJOKERTO
TTESINI
MODJARI, [Link]
Pembina Utama Muda
NIP. 196904271989031005
Tembusan :
Walikota Mojokerto
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara.