TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2023
NO. PENDAFTARAN: 14-3509191007229
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Kelurahan Tegalbesar
Nama Peserta : Suryo dwi pantoro
NIK/Nomor Paspor : 3506152206880003
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 22 June 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 18 December 2022 21:49 WIB
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Jember
Kelurahan Tegalbesar Pemilu 2023.
Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU
KABUPATEN Jember paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi
berakhir.
TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2023
NO. PENDAFTARAN: 14-3509191007229
Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS
Wilayah Kerja : Kelurahan Tegalbesar
Nama Peserta : Suryo dwi pantoro
NIK/Nomor Paspor : 3506152206880003
Tanggal Penyerahan Dokumen : 18 December 2022 21:49 WIB
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,
KPU Kabupaten Jember Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2023
(.............................................) (.............................................)