PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL. RAYA RAMBAY NO.70 CISAAT - SUKABUMI
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 43152
TELEPON : 0266211075 FAX : 0266211075 EMAIL : [Link]@[Link]
PROVINSI : JAWA BARAT (32)
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI (2)
KECAMATAN : KABANDUNGAN (19)
DESA/KELURAHAN : CIHAMERANG (2003)
SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3202/24102024/0054
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3202192904150004
2. Nama Kepala Keluarga : ASEP SUNANDAR
3. Alamat : KP. PAMEUNGPEUK RT. 007 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIHAMERANG (2003) c. Kab/Kota : SUKABUMI (2)
b .Kecamatan : KABANDUNGAN (19) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 3201141808870011
5. Nama Lengkap : ASEP SUNANDAR
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. CIANTEN HERANG RT. 003 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PURASARI (2002) c. Kab/Kota : BOGOR (1)
b. Kecamatan : LEUWILIANG (14) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3201141808870011 ASEP SUNANDAR 18-08-1987 KEPALA KELUARGA
2. 3201144505900009 LINA 05-05-1990 ISTRI
3. 3201141111100002 MOHAMAD FIKRI 11-11-2010 ANAK
4. 3202191904150002 MUHAMAD FAHRIS 19-04-2015 ANAK
1 dari 1
SUKABUMI , 24 OKTOBER 2024
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SUKABUMI
ASEP SUNANDAR AMIR HAMZAH, [Link]., [Link].
NIK. 3201141808870011 NIP. 197308211992031003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN