PENGKAJIAN

4.1 Pengkajian

a. Identitas

Biodata Klien

Nama: An. S
Umur: 12 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Lawang, Malang
Penanggung Jawab

Nama: Ny.A
Usia: 35 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat: Lawang,Malang
Hubungan dengan Klien: Ibu
b. Keluhan Utama

Klien mengeluh demam naik turun selama 4 hari,susah menelan, defekasi lebih dari 4x sehari,nyeri perut
dibagian perut kiri bawah secara hilang timbul,mual, diare, nafsu makan berkurang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit: tidak ada, Riwayat rawat inap: tidak pernah, Riwayat operasi: tidak pernah
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Belum ada yang pernah mengalami kondisi seperti klien sebelumnya
f. Pola – Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Persepsi

Mengkonsumsi obat : Paracetamol 3x1 500mg

Alergi : Tidak ada
Pengetahuan tentang penyakit : demam hilang timbul selama 4 hari
Harapan dirawat di rumah sakit : demam menurun
2) Pola Nutrisi
Nafsu makan: Menurun
Frekuensi makan: 3x/sehari
Jumlah makan yang masuk: porsi kecil
Diet: tidak
Ketaatan terhadap diet tertentu: tidak ada
Mual: ada
Muntah : tidak ada
Nyeri ulu hati : ada
Jumlah minum/24 jam : 600 ml/24 jam
Jenis minum : air putih
Keluhan makan dan minum: sulit menelan
3) Pola Aktivitas dan Latihan

Klien tidak banyak bergerak karena merasa lemas dan nyeri diperutnya

4) Pola tidur

Tidur siang: 1 jam

Tidur malam: 4 jam
Kebiasaan sebelum tidur: minum susu
Keluhan tidur: sering terbangun (nyeri)
Ekspresi wajah mengantuk: ada
Banyak menguap: ya
Klien merasa kurang nyaman karena demam dan nyeri yang dialami sehingga sulit untuk tidur
5) Pola Eliminasi

Frekuensi BAB/24 jam : lebih dari 4x/24 jam

Waktu BAB : pagi, siang
Warna feses : kuning
Konsistensi : semi solid
Bentuk feses : lunak
Penggunaaan pencahar : tidak ada
Keluhan BAB : sering
Frekuensi BAK/24 jam : 4-6x/24 jam
Warna urine : kuning
Volume urine : 1200 ml/24jam
Bau urine : khas
Melena : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Kolostomi : tidak ada
Sering menahan BAK : tidak
Keluhan BAK : tidak ada
g. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital

Suhu: 38,7oC
Nadi: 82x/menit
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
RR: 22x/menit
BB: 45 kg
TB: 160 cm
Kesadaran: composmentis
Pernapasan

Bentuk : simetris
Bunyi napas: tidak ada bunyi tambahan
Perkusi dada: tidak
Ekspansi paru: baik
Batuk : tidak
Sputum: tidak ada
Nyeri dada: tidak ada
Pergerakan ronggga dada: retraksi
Neuoro sensori

Ketajaman pengelihatan: baik

Simetris: ya
Pupil: baik
Konjungtiva: an anemis
Bola mata: baik
Gerakan bola mata: baik
Kornea dan iris: baik
Peradangan: tidak ada
Keluhan penglihatan: tidak ada
Abdomen

Bising usus: ada

Keadaan hepar: normal
Keadaan limfa: normal
Nyeri tekan: ada, bagian kiri bawah
Teraba massa/tumor: tidak ada
Ascietas: tidak ada
Integumen Kulit

Warna: Pucat

Suhu kulit: Hangat

Turgor: DBN

Edema: Tidak ada

Lesi: Tidak ada

Memar: Tidak ada

Kemerahan: Ada, bagian punggung

Gatal gatal: Tidak ada

Lampiran: ANALISA DATA

Tgl
Data Fokus Etiologi/penyebab Masalah Ttd Perawat

DS: Proses Penyakit Hipertermia

- Px mengeluh demam naik (Infeksi)

(D.0130)
turun selama 4 hari
DO:

- Suhu: 38,7oC
- Tekanan Darah: 110/70
mmHg
- RR: 22x/menit
- Adanya bintik merah pada
kulit
- Kulit terasa hangat

DS: Ketidak mampuan Defisit nutrisi

- Px mengatakan susah menelan makanan

(D.0019)
menelan, mual, nafsu makan
berkurang.
- Nyeri bagian abdomen
DO:

- Otot menelan lemah

- Berat badan menurun
- Diare
- Adanya bising usus
DS: Agen pencedera Nyeri akut

- Px mengatakan nyeri perut di fisiologis

(D.0077)
bagian abdomen kiri bawah
secara hilang timbul
DO:

- Px tampak meringis
- Px tampak gelisah
- Px bersikap protektif
(menghindari nyeri)
- Sulit tidur
- RR: 22x/menit
- Nafsu makan menurun
- Nyeri hilang timbul
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. S

Ruang :

Evaluasi Kemajuan
No Diagnosa Keperawatan/Masalah Tgl
Dx Kolaboratif ditemukan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

D.013 Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi)

0 d.d Px mengeluh demam naik turun
selama 4 hari, Suhu: 38,7 °C, Tekanan
Darah: 110/70 mmhg, RR: 22x/menit,
adanya bintik merah pada kulit, kulit
terasa hangat.

D.001 Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan

9
menelan makanan d.d Px mengatakan
susah menelan, mual, nafsu makan
berkurang, nyeri bagian abdomen, otot
menelan lemah, Berat badan menurun,
diare, adanya bising usus.

D.007 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis

7
d.d Px mengatakan nyeri perut di bagian
abdomen kiri bawah secara hilang,
timbul, Px tampak meringis, tampak
gelisah, bersikap protektif (menghindari
nyeri), sulit tidur, RR: 22x/menit, nafsu
makan menurun, nyeri hilang timbul.

Kode Status T = Teratasi *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi M = Membaik D= K = Kemajuan
Disingkirkan *TK= Tidak ada
A = Aktif *B = Memburuk Kemajuan
S = Stabil

6
 PRIORITAS
DIAGNOSA
Nama Klien : An. S

Ruang :

No Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif

D.0077 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d Px mengatakan nyeri perut di bagian abdomen
kiri bawah secara hilang, timbul, Px tampak meringis, tampak gelisah, bersikap protektif,
(menghindari nyeri), sulit tidur, RR: 22x/menit, nafsu makan menurun, nyeri hilang timbul.

D.0019 Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan d.d Px mengatakan susah
menelan, ,mual, nafsu makan berkurang, nyeri bagian abdomen, otot menelan lemah, berat
badan menurun, diare, adanya bising usus.

D.0130 Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d Px mengeluh demam naik turun selama 4 hari,
Suhu: 38,7oc, Tekanan Darah: 110/70 mmhg, RR: 22x/menit, adanya bintik merah pada kulit,
kulit terasa hangat.

7
 Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien :
Ruang :
Diagnosa
Tgl/Inisial
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Perawat
Masalah Kolaboratif
Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (1.08238) Manajemen Nyeri (1.08238)
pencedera fisiologis d.d Px keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
mengatakan nyeri perut di maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
bagian abdomen kiri bawah dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
secara hilang, timbul, Px
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 2. Untuk mengetahui skala nyeri
tampak meringis, tampak (5) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan 3. Untuk mengetahui skala respon nyeri
gelisah, bersikap protektif, 2. Meringis menurun (5) memperingan nyeri non verbal
(menghindari nyeri), sulit 3. Sikap protektif menurun 5. Monitor efek samping penggunaan analgenik 4. Untuk mengetahui faktor yang
tidur, RR: 22x/menit, nafsu (5) Terapeutik memperberat dan memperingan nyeri
makan menurun, nyeri 4. Gelisah menurun (5) 6. Berikan teknin nonfarmakologis untuk mengurangi 5. Untuk memonitor efek samping
hilang timbul 5. Kesulitan tidur menurun rasa nyeri ([Link], hipnosis, akupresir, terapi penggunaan analgenik
(5) musik, biofeddback, terapi pijat, aromaterapi, teknik Terapeutik
6. Nafsu makan membaik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi 6. Membantu pasien memberikan terapi
(5) bermain) untuk mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 7. Membantu pasien untuk memfasilitasi
8. Fasilitasi istirahat dan tidur pola istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam 8. Membantu pasien untuk menyiapkan
pemilihan strategi meredakan nyeri lingkungan yang nyaman dan tidak
Kolaborasi memperberat rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Kolaborasi
9. Pemberian analgetik sebagai pereda
nyeri

Defisit nutrisi b.d ketidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (1.03119) Manajemen Nutrisi (1.03119)
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
mampuan menelan maka Status Nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui status nutrisi pasien
makanan d.d Px dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2. Untuk mengetahui alergi dan
(L.03030) 3. Identifikasi makanan yang disukai intoleransi makanan
14
mengatakan susah 1. Kekuatan otot menelan 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 3. Untuk mengetahui makanna yang
meningkat (5) 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik disukai pasien
menelan, ,mual, nafsu 2. Nafsu makan membaik 6. Monitor asupan makanan 4. Untuk mengetahui kebutuhan kalori
makan berkurang, nyeri (5) 7. Monitor berat badan dan jenis nutrien
3. Nyeri abdomen 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 5. Untuk mengetahui perlunya
bagian abdomen, otot menurun (5) Terapeutik penggunaan selang nasogatrik
4. Bising usus membaik 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu Terapeutik
menelan lemah, berat (5) 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet 6. Membantu pasien untuk melakukan
badan menurun, diare, 5. Diare menurun (5) 11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang kebersihan gigi dan mulut
sesuai 7. Memberikan edukasi pasien untuk
adanya bising usus. 12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah melakukan diet
konstipasi 8. Menyajikan makanan kepada pasien
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein secara menarik dengan suhu yang
14. Berika suplemen makanan , jika perlu sesuai
15. Hentikan pemberian makanan melalui selang 9. Membantu memberikan makanan
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi tinggi serat agar mencegah konstipasi
Kolaborasi 10. Membantu memberikan suplemen
makanan
16. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan Kolaborasi
(mis. Pereda nyeri, antlemetik), jika perlu 11. Pemberian medikasi sebelum makan
17. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan untuk meredakan nyeri
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, 12. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
jiak perlu menentukan kebutuhan nutrisi klien

15
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermia (1.15506) Manajemen Hipertermia (1.15506)
penyakit (infeksi) d.d Px keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi Observasi
mengeluh demam naik maka Termoregulasi membaik 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, 1. Untuk mengetahui penyebab
turun selama 4 hari, Suhu: dengan kriteria hasil : terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) hipertermia
(L. 14134) 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk memantau suhu tubuh, kadar
38,7oc, Tekanan Darah:
1. Suhu tubuh membaik(5) 3. Monitor kadar eletrolit elektrolit dan komplikasi akibat
110/70 mmhg, RR: 2. Tekanan darah membaik 4. Monitor komplikasi akibat hipertermia hipertermia
22x/menit, adanya bintik (5) Terapeutik Terapeutik
merah pada kulit, kulit 3. Kulit merah menurun (5) 5. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Membantu pasien menyediakn
terasa hangat. 4. Suhu kulit membaik (5) 6. Longgarkan atau lepaskan pakaian lingkungan yang dingin
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 4. Membantu pemberian cairan oral
8. Berikan cairan oral kepada pasien
9. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika 5. Membantuk melonggarkan atau
mengalami hiperhidrosis melepas pakaian pasien
10. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut 6. Membantuk pemberian oksigen kepada
hipotermia dan kompres dingin pada pasien untuk memperlancar pernafasan
dahi,leher,abdomen, dada, axila) 7. Tidak memberikan antipiretik atau
11. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin aspirin
12. Berikan oksigen ,jika perlu Kolaborasi
Kolaborasi 8. Pemberian elektrolit pada intravena
13. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit untuk memenuhi kebutuhan cairan
intravena, jika perlu pasien

16
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang :

Tgl No. Dx. Kep Jam Implementasi Keperawatan Respon Klien

31 Agustus Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d 15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Pasien mengatakan nyeri
Px mengatakan nyeri perut di bagian abdomen kualitas, intensitas nyeri perut di bagian kiri bawah
kiri bawah secara hilang, timbul, Px tampak 2. Mengidentifikasi skala nyeri secara hilang, timbul, tampak
meringis, tampak gelisah, bersikap protektif, 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal meringis, tampak gelisah,
(menghindari nyeri), sulit tidur, RR: 22x/menit, 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan bersikap protektif
nafsu makan menurun, nyeri hilang timbul memperingan nyeri 2. Pasien mulai menerapkan
(D.0077) 5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik Teknik nonfarmakologis untuk
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa mengurangi rasa nyeri
nyeri ([Link], hipnosis, akupresir, terapi musik, 3. pemeriksaan pasien
biofeddback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi (korporatif)
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

17
 8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

31 Agustus Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan 15.30 1. Mengidentifikasi status nutrisi 1. pasien masih sukar menelan
makanan d.d Px mengatakan susah 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan 2. pasien masih tidak mau
menelan, ,mual, nafsu makan berkurang, nyeri 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai makan
4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
bagian abdomen, otot menelan lemah, berat 3. pasien mengatakan masih
5. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang
badan menurun, diare, adanya bising usus mual dan belum nafsu makan
nasogastrik
(D.0019)
6. Memonitor asupan makanan
7. Memonitor berat badan
8. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
9. Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
10. Memfasilitasi menentukan pedoman diet
11. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
12. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
13. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
14. Memberikan suplemen makanan , jika perlu
15. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi

18
 16. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antlemetik), jika perlu
17. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jiak perlu
31 Agustus Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d 16.00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis. 1. pasien mengeluh kedinginan
Px mengeluh demam naik turun selama 4 hari, Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan 2. pasien mengeluh kondisi
Suhu: 38,7oc, Tekanan Darah: 110/70 mmhg, inkubator) badannya lemas
2. Memonitor suhu tubuh
RR: 22x/menit, adanya bintik merah pada kulit, 3. pasien kondusif saat diperiksa
3. Memonitor kadar eletrolit
kulit terasa hangat (D.0130)
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral
9. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
10. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hipotermia dan kompres dingin pada
dahi,leher,abdomen, dada, axila)
11. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
12. Berikan oksigen ,jika perlu
13. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu

19
Evaluasi Sumatif

20
17

21