SURAT KETERANGAN TINGGAL BERSAMA KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IMSURIYANI [Link]
Pekerjaan : KETUA RT 007, KILONGAN PERMAI
Alamat : BTN NUSAGRIYA NON BLOK, KILONGAN
PERMAI, LUWUK UTARA
Dengan ini menyatakan/menerangkan bahwa :
Nama : BAHTIAR LATUBA
Tempat/Tanggal Lahir : TONGKONUNUK, 15 DESEMBER 1964
Alamat : BTN NUSAGRIYA NON BLOK, KILONGAN
PERMAI, LUWUK UTARA.
Hubungan Keluarga : Adik Kandung dari JURTAN LATUBA, dan
PAMAN dari HENDY HENDRAWAN LATUBA
Benar – benar tinggal bersama dengan keluarga JURTAN LATUBA.
Demikian surat keterangan ini buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Luwuk, ….. Juli 2024
Ketua RT 007
Kelurahan Kilongan Permai
(…………………..)