BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Jalan Stadion Barnabas Youwe, Sentani Kota, Jayapura, Papua
Persetujuan Pelayanan Keluarga Berencana
(Informed Choice)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/wali dari :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami
menyatakan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan :
Suntik KB, Pemasangan/Pelepasan IUD,
Pemasangan/Pelepasan Implant/………………
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
Yang Memberi Penjelasan Sentani, ………………..20
Bidan, Peserta,
(……………………………) (……………………………)
Suami/Wali,
(……………………………)
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Jalan Stadion Barnabas Youwe, Sentani Kota, Jayapura, Papua 99359
Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Pertolongan Persalinan
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp. :
Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan
kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari Bidan
…………………………….. di fasilitas kesehatan tersebut di atas.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya memberikan “PERSETUJUAN/PENOLAKAN”
Jika saya dalam keadaan dimana tidak mampu untuk memperoleh penjelasan Bidan yang
berwenang dan memberi persetujuan, maka saya menyerahkan kepada Suami/Keluarga/Wali :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, demikian surat persetujuan ini saya buat, agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sentani, …………………..20
Bidan Yang Membuat Pernyataan
(……………………………) (………………………………)