No RM :
Nama Pasien : ......................................................................L/P
Tanggal Lahir : …………………… ……………………………
RADIOLOGI
NAMA PASIEN : NO REKAM MEDIS :
FORMULIR ........................................................................................ ....................................
PEMERIKSAAN JENIS KELAMIN :
DENGAN SINAR- LAKI-LAKI PEREMPUAN USIA : ................ THN
X ALAMAT PASIEN : RUJUKAN DARI :
(RONTGEN) ........................................................................................ ....................................
Pemeriksaan yang diminta : ...............................................
......................................................................
Panoramik TMJ Postero-Anterior View of Skull
Lateral Cephalo Carpus (Hand) Periapikal
Keterangan klinik penderita Pernah difoto : Belum/Sudah*
- Riwayat
..........................................................................................................................................................
- Pemeriksaan Klinis
..........................................................................................................................................................
- Diagnosa
..........................................................................................................................................................
Banjarmasin, ....... / ................. / 20 ......
Dokter gigi yang meminta
drg. ................................................
(nama jelas dan tanda tangan)
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
RSGM/Ed-Rev/02/2023
No RM :
Nama Pasien : ......................................................................L/P
Tanggal Lahir : …………………… ……………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .................................................................................... Jenis Kelamin : ( L/P )*
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................... Usia: ............. Th
No Identitas : .................................................................................... (KTP/SIM/Lainnya)
Alamat : ...........................................................................................................................
Kel : ...................................................... Kec : .................................................
Kab/Kota : ............................................. Provinsi : ...........................................
Hubungan Dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri
Anak Orang Tua Keluarga : ...............
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur tindakan radiologi sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko yang mungkin timbul akibat radiasi.
2. SETUJU dilakukannya prosedur tindakan radiologi berupa
..........................................................................................................................................................
Terhadap :
No Rekam Medis : ..........................................................................................................................
Nama Pasien : .................................................................................... Jenis Kelamin : ( L/P )*
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................... Usia : ............. Th
Alamat : ...........................................................................................................................
Kel : ...................................................... Kec : .................................................
Kab/Kota : ............................................. Provinsi : ...........................................
Banjarmasin, ...... / ............... / 20...... Pukul : ..............
Yang menyatakan Dokter Saksi Saksi
( .......................... ) ( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
RSGM/Ed-Rev/02/2023