PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No.02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon. (031) 8967494, (031) 99703817
Email:pkmbuduran02@[Link] Website:[Link]

NOTULEN

1. Judul Rapat : Pertemuan Tinjauan Mutu

2. Hari/Tanggal : Rabu, 10 Januari 2024
3. Waktu Rapat : 13.00 WIB – Selesai
4. Pimpinan Rapat : dr. Riani Aqmarina Zatadini
5. Sekretaris : Riska Safitri
6. Peserta Rapat : Tim Mutu
7. Susunan Acara :

a. Pembukaan oleh penanggung jawab mutu

b. Menyanyikan Mars Puskesmas Buduran
c. Pengarahan Kepala Puskesmas
d. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Wakil
Manajemen Mutu
8. Pembahasan
A. Pemaparan Hasil PPI

INDIKATOR/
NO KEGIATAN/ TARGET CAPAIAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
PROGRAM
1 Kepatuhan 85% 97, 83% Sesuai target INM sudah Mempertahankankepatuhancuci tangan dengan
Kebersihan mencapai target memperhatikan 5 moment cuci tangan
Tangan (Hand
Hygiene)

2 Kepatuhan 100% 100% Semua tenaga kesehatan Mempertahankan kepatuhan pemakaian APD
Penggunaan Alat sudah menggunakan APD
Pelindung Diri sesuai indikasi
(APD)
3 Penyuntikan yang 100% 100% Penyuntikan sudah mempertahankan capaian yang telah diperoleh
aman dlakukan sesuai prosedur dengan senantiasa mematuhi SOP penyuntikan
yang aman.

4 Kebersihan 100% 100% petugas sudah melakukan mempertahankan capaian etika batuk sesuai
Pernafasan edukasi kepada pasien dengan prosedur
(etika Batuk) terutama pasien ISPA
untuk melakukan etika
batuk dengan benar

5 Pengendalian 100% 96% Lingkungan ruang poli gigi Tetap melaporkan kebagian sarana dan prasarana
Lingkungan terlihat tidak indah dan rapi untuk melakukan servis AC secara rutin
dikarenakan ada
kebocoran AC sehingga
 memakai timba untuk
menampung kebocoran
dikarenakan belum ada
biaya untuk servis

6 Pembuangan 100% 98,76% Masih ditemukan edukasi kepada petugas tentang pembuangan
Limbah hasil pembuangan sampah yang sampah medis dan non medis
pelayanan tidak sesuai medis non
kesehatan medis

7 Penetapan Pasien 100% 100% penempatan pasien sudah Tetap melaksanakan Penempatan pasien sesuai
sesuai dengan SOP prosedur

8 Pengelolahan 100% 100% Sterilisasi masih dilakukan kegiatan sterilisasi di ruang sterilisasi ( autoclav )
peralatan di unit masing2 karena segera diaktifkan kembali
perawatan pasien seringnya petugas diruang
dan alat medis sterilisasi yang terbatas
lainnya
(Sterilisiasi Alat)
B. Pemaparan Hasil K3

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM Fasyankes 75 Orang

2 Jumlah SDM Fasyankes yang sakit 30 ORANG

3 Jumlah kasus penyakit umum pada 8 KASUS GEA, Vomiting, Fever,

SDM Fasyankes ISPA, AUB, Epistaksis,
high risk pregnancy,
contutio musculorum

4 Jumlah kasus dugaan penyakit - -

akibat kerja pada SDM Fasyankes

5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja - -

pada SDM Fasyankes

6 Jumlah kasus kecelakaan akibat 4 Vulnus laserasi, Contutio

kerja pada SDM Fasyankes musculorum

7 Jumlah kasus kejadian hampir -

celaka (near miss) pada SDM
Fasyankes

8 Jumlah hari absen SDM Fasyankes 167 HARI Terdapat absensi pegawai
karena sakit yang kosong dan tanpa
keterangan

Hambatan :
1. Pada tahun 2023 belum ada SDM yang mendapat pelatihan hiperkes
2. Pada tahun 2023 belum ada ketersediaan vaksinasi selain vaksin COVID-19
3. Masih ada surat izin sakit yang tidak ditulis diagnosis
4. Fasilitas meja dan kursi kerja belum memenuhi penerapan prinsip ergonomi
C. Pemaparan Hasil Keselamatan Pasien

INDIKATOR/ KEGIATAN/
NO TARGET CAPAIAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
PROGRAM
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% Sudah tidak Mempertahankan capaian yang diperoleh dalam melakukan
menggunakan RM identifikasi yang benar dengan melakukan cross check
identifikasi pasien melalui aplikasi SIKUAT
2 Kepatuhan melakukan komunikasi 100% 100% Tidak ada 1. Mempertahankan capaian yang telah diperoleh
efektif 2. Saling mengingatkan untuk SBAR jika ada kasus rujukan,
melaporkan nilai kritis secara langsung dan mencatat di
buku register nilai kritis laborat
3 Pengelolaan obat-obat yang perlu 100% 100% Tidak ada Mempertahankan capaian yang telah diperoleh dengan tetap
diwaspadai memonitoring tanggal kadaluarsa, pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai serta pengawasan obat
psikotropika
4 Memastikan lokasi pembedahan 100% 100% Tidak ada 1. Mempertahankan capaian yang telah diperoleh dengan
yang benar, prosedur yang benar, tetap melakukan double check kepada pasien secara
pembedahan pada pasien yang langsung lokasi yang akan dilakukan Tindakan,
benar pada tindakan/bedah minor melakukan cross check identitas pasien pada lembar
rujukan internal/ RM elektonik SIKUAT.
2. Saling mengingatkan untuk melengkapi form monitoring
keselamatan bedah minor

5 Pengurangan risiko infeksi terkait >85% 97.83% Tidak ada Mempertahankan capaian yang telah diperoleh dengan tetap
 pelayanan kesehatan menerapkan cuci tangan sesuai prosedur

6 Mengurangi risiko cedera pada 100% 100% Skrining visual diberikan 1. Mempertahankan capaian yang telah diperoleh
pasien akibat terjatuh bagi pasien yang beresiko 2. Memberikan kalung resiko jatuh pada pasien yang
tidak semua pasien yang beresiko dengan kriteria menggunakan alat bantu jalan,
berkunjung gangguan pola berjalan (sempoyongan, disabilitas cacat
fisik, menggunakan satu penutup mata), nyeri hebat
3. Tetap melanjutkan pengisian skrining secara visual dan
diberikan ke masing-masing unit pelayanan serta tetap
mengisi di buku register pasien resiko jatuh di bagian
informasi/pendaftaran
7 Pelaporan Insiden 100% 100% Tidak Ada Mempertahankan capaian yang telah diperoleh

D. Laporan Insiden
Waktu Insiden Data Korban Jenis Tempat Tindakan yang
Insiden Kronologis Insiden Akibat Pelapor
Tanggal Jam Nama No RM Umur Insiden Insiden dilakukan
6 Juli 10.00 Dewi SK 40 Pasien Pasien rujukan Resiko KTC dr Finna Poli Melakukan pengecekan
2023 Anisah 6841 Tahun rujukan internal dari poli penyalahgunaan Umum antara karcis (bukti
internal umum ke RT untuk surat sehat bayar) dengan item
untuk EKG karena ada pemeriksaan
EKG keluhan berdebar-
 diberi debar, pasien sudah
surat dilakukan EKG oleh
sehat petugas RT. Lalu
pasien ke bagian
surat sehat untuk
minta surat sehat
(petugas SS tidak
mengetahui jika
pasien berobat
karena ada keluhan)

6 Juli 10.30 Imam SK 35 Rekam Pasien kontrol rutin 1. Pasien KPC dr. Finna Poli 1. dr. finna
2023 Shahidin 6853 Tahun medis dengan F20, menunggu Umum menghubungi loket
ODGJ biasanya pasien lama karena melakukan
hilang menitip ambil obat di harus konfirmasi mengenai
perawat desa. Hari melakukan RM pasien
ini saat kontrol RM konfirmasi 2. Loket menghubungi
baru tidak ada kepada loket, petugas pemegang
Riwayat pengobatan pemegang program
sehingga dokter program dan menanyakan perihal
kesulitan farmasi status apakah bulan
meresepkan 2. Resiko salah sebelumnya obat
peresepan obat pasien ambil sendiri
karena tidak atau diambilkan oleh
ada catatan perawat pemegang
obat desa
sebelumnya 3. PJ program
menghubungi
perawat desa
melakukan
konfirmasi apakah
bulan sebelumnya
mengambilkan obat
atau tidak
4. PJ program
mengecek riwayat
pengobatan pasien
(obat yang diminum
dari catatan
penggunaan obat
psikotropik dari
farmasi) dan
melaporkan kepada
dokter obat yang
diterima rutin
5. Dokter melakukan
 konfirmasi kembali
kepada petugas
farmasi apakah
benar obat yang
diterima sama

14 12.54 AC bocor Kedua AC di poli gigi Resiko mengenai KPC Nova Poli Gigi 1. Melaporkan ke
Septe menetes terus. alat pemeriksaan bagian Sarpas, untuk
mber Sudah diberi bak gigi sehingga dilakukan
2023 tampungan. resiko tersetrum pengecekan

2. Melaporkan ke
cleaning servis untuk
dilakukan
pembersihan

12 11.45 An.N 3 Kepala Korban sedang main Luka di kepala (+) KPC dr. Erna Tangga 1. Ibu korban membawa
Desem Tahun tergores di bawah tangga lalu tidak dalam dan depan anaknya ke unit UGD
ber ujung tergores ujung ringan (+) loket
2. Dilakukan rawat luka
2023 tangga gagang tangga yang
dan pemeriksaan
tajam
oleh perawat dan
 dokter jaga

3. Melaporakan ke
sarpas untuk solusi

4. Sudah dilakukan
penutupan gagang
tangga

E. Pemaparan Hasil Keluhan Pasien

Terdapat 7 laporan pengaduan berasal dari ulasan google review.

HARI / NO HP /
NO NAMA UMUR ALAMAT KRITIK / KELUHAN / SARAN KETERANGAN
TANGGAL TELPON
1 Jumat / 13 - - - - Pelapor menyampaikan “Pagi antri di Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Oktober poli, karena lama dan sudah kesakitan pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 minta dioper ke IGD. Udah nunggu internal
lama malah dikatain ga ada bpjs Kronologis :
disuruh ke RS aja karena sama2 bayar. Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
Kasih obat apa kek penanganan Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
pertama, namanya orang sakit itu ingin kurang memuaskan
ditolong, ini malah disuruh balik. 1. RTL :
Jadinya balik kucing sia-sia capek2 ke Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
Pkm. Sakit hati rasanya” komplain tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
disampaikan melalui ulasan google sosial media yang sudah kami siapkan guna
review memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
16/10/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi
2. Selasa/ 17 Fitrotul Bahri Pelapor menyampaikan “Pelayanan Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Oktober lama, kurang satset untuk keadaan pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
Affandi - - -
2023 darurat, kapok berobat kesini, masa internal
dateng periksa doang sampe 2 jam Kronologis :
lebih padal dari antrian cuma 10 orang” Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
 komplain disampaikan melalui ulasan Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
google review kurang memuaskan
1. RTL :
Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
19/10/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi

3 Sabtu/ 21 Irma Dian - - - Pelapor menyampaikan “Pelayanan Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Oktober Lama” komplain disampaikan melalui pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 ulasan google review internal
Kronologis :
Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
kurang memuaskan
1. RTL :
Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
 tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
23/10/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi
4 Senin, 23 Maria Chenny - - - Pelapor menyampaikan “Sekarang Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Oktober pelayanannya luamaaa banget,buat pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 l 2023 manula malah luamaaa poll antrinya..pd internal
hal awal awal tahun saya sering kesini Kronologis :
pelayanannya cepat..gak semakin baik Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
malah semakin mundur pelayanannya” Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
komplain disampaikan melalui ulasan kurang memuaskan
google review 1. RTL :
Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
 Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
24/10/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi
5 Kamis, 9 Anggunanasti Pelapor menyampaikan “Sdm nya perlu Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
November dibenerin lagi min, orang berobat ya tau pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 murah tapi ga gt juga perlakuannya. internal
beda dgn puskesmas yg lain sangat Kronologis :
welcome dengan pasiennya” komplain Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
disampaikan langsung melalui Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
instagram kurang memuaskan
1. RTL :
Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
11/11/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
 pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi dan pembinaan yang bersangkutan
oleh kepala puskesmas untuk memberikan
pelayanan yang lebih baik lagi dengan
menerapkan 5S
6 Sabtu, 16 Nisaunaimah - - - Pelapor menyampaikan “Merasa Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Desember kecewa terhadap pembagian nomor pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 antrian pelayanan surat sehat untuk internal
persyaratan KPPS, pelapor kecewa Kronologis :
karena antrian pelayanan tidak berjalan Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
demokratis” komplain disampaikan Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
melalui ulasan instagram kurang memuaskan
1. RTL :
Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
18/12/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
 Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi
7 Kamis/ 21 Lian Harumi Pelapor menyampaikan “Kesini buat ke Setelah mendapat laporan, kami tim pengaduan
Desember poli gigi periksa gigi. Awal datang pelanggan, [Link], dan PJ Mutu melakukan telusur
2023 - - - dengan keluhan gusi bengkak, hanya di internal
beri obat dan diminta datang lagi 3 hari Kronologis :
kemudian, eh udah 3 hari datang lagi ke Pelapor datang berkunjung ke Puskesmas
situ malah di suruh di tambal aja Buduran, lalu pelapor mendapatkan pelayanan
giginya. Ga usah di cabut. Disuruh kurang memuaskan
datang lagi 1 hari setelah di tambal. Ga 1. RTL :
tau mau diapain lagi. Perlu berapa kali Kami tim pengaduan pelanggan akan memantau
saya kesini ?” komplain disampaikan tanggapan masyarakat atau pelanggan melalui
melalui ulasan google review sosial media yang sudah kami siapkan guna
memantau respon positif maupun negatif dari
masyarakat
2. TL :
Kami tim pengaduan pelanggan pada tanggal
27/12/2023 sudah menjawab keluhan pelanggan
melalui google review yaitu (Mohon maaf atas
ketidak nyamanannya, jika bapak berkenan mohon
mengirimkan nomor Telpon ke email kami
pkmbuduran02@[Link] untuk
mengkonfirmasikan bagaimana kejadiannya.
Terima kasih atas kerjasama dan sarannya agar
kami lebih baik ke depannya) serta PJ pengaduan
menghubungi pasien melalui hotline Puskesmas,
untuk klarifikasi
F. Pemaparan Hasil Survey Kepuasan Pelanggan
Hasil analisis terhadap penilaian indeks kepuasan masyarakat Total nilai indeks
e-skm yang diperoleh puskesmas buduran pada tribulan 4 periode bulan oktober -
desember tahun 2023 sebanyak 96,60 dari 491 responden. Dengan demikian
pelayanan publik pada Puskesmas Buduran berada pada kategori Sangat baik
Target responden tercapai 100% dengan 491 responden dari target 187
responden
Adapun unsur tertinggi pada hasil Survey Kepuasan Pasien adalah:
a) U6 atau Kompetensi pelaksana
b) U5 atau Produk Spesifikasi jenis pelayanan
c) U9 atau Sarana dan Prasarana
Sedangkan unsur terendah pada hasil Survey Kepuasan Pasien adalah:
a) U4 atau Biaya/Tarif
b) U7 atau Perilaku pelaksana
c) U3 atau Waktu penyelesaian
G. Pemaparan Hasil Manajemen Risiko
Risiko Klinis
1. Pasien terlambat mendapat penanganan
2. Kesalahan pengiriman rekam medis ke unit pelayanan
3. Pengisian Rekam Medis tidak lengkap
4. Kesalahan input Rekam Medis
5. Capaian triple eliminasi
6. Peralatan tidak steril
7. Reaksi alergi ringan – berat
8. ODGJ mengamuk
Risiko Non Klinis
1. Kebutuhan anggaran tidak terpenuhi 100 %
2. Dokumen STR dan SIP habis masa berlakunya
3. Pasien TBC drop out tidak terdeteksi
4. Rendahnya kesadaran masyarakat terhadap isu-isu kesehatan
5. Petugas tidak tanggap merespon bencana internal dan eksternal
6. Penataan ruangan sesuai prinsip PPI

Hambatan
1. Kurangnya tenaga di Puskesmas Buduran dalam melakukan skrinning
visual, sedangkan skrinning visual oleh petugas security sering kali tidak
konsisten
2. Tingginya angka kunjungan sakit, sehingga petugas tidak lengkap dalam
mengisi SOAP
3. Aplikasi RME SIKUAT tidak mengakomodir penyimpanan dokumen seperti
informed consent, lembar skrinning visual, general consent, bahkan
gambar letak luka pada pasien cidera
H. Pemaparan Hasil Audit Internal
Audit Imunisasi
INSTRUMEN AUDIT UNIT IMUNISASI

N Daftar Dokumen/ Fakta

Kriteria audit Observasi Wawancara Temuan audit Rekomendasi audit
o Pertanyaan rekam kegiatan lapangan
1 Instrumen survey Apakah telah Melihat SK Ada SK Wawancara Belum ada SK indikator dan Segera menyiapkan
Akreditasi Pusat ditetapkan Indikator dan Indikator dan kepada Tim Dokumen SK Target kinerja belum dokumen SK indikator
Kesehatan indikator dan target kinerja target Unit dan target di print ( Soft File ) dan target kinerja dalam
Masyarakat target kinerja serta pelayanan Pelayanan kinerja dalam bentuk Hard File
kriteria [Link].a dan capaiannya imunisasi. Imunisasi bentuk Hard
(Ditetapkannya capaiannya? File
indikator dan Apakah Melihat capaian Draft hasil Wawancara Sudah di Sudah dibuat analisis, Setelah dilakukan
target kinerja capaiannya imunisasi capaiannya kepada Tim analisis dan hasil analisisnya analisa dan diketahui
imunisasi yang sudah di kinerja Unit belum tercapai penyebabnya, perlu di
disertai capaian analisis? Pelayanan cari solusi untuk lebih
dan analisisnya) Imunisasi meningkatkan capaian
kinerja program
Imunisasi.
2 Instrumen survey Apakah ada SK Melihat SK SK Program Wawancara SK Program SK Program Segera di buat SK
Akreditasi Pusat program Program Imunisasi kepada Tim Imunisasi ada Imunisasi ada, tapi Program Imunisasi yang
Kesehatan Imunisasi? Imunisasi Unit SK lama yang baru
Masyarakat Pelayanan memuat petugas dan
kriteria [Link].b Imunisasi Kepala Puskesmas
(Ditetapkan yang lama
program Apakah ada Melihat Pedoman Wawancara Ada Pedoman Pedoman Imunisasi
Imunisasi) pedoman pedoman program kepada Tim Imunisasi sudah lengkap
program program Imunisasi Unit
Imunisasi? Imunisasi Pelayanan
 Imunisasi
Apakah ada Melihat Panduan Wawancara Ada Panduan Panduan Imunisasi
panduan panduan program kepada Tim Imunisasi sudah lengkap
program program Imunisasi Unit
Imunisasi? Imunisasi Pelayanan
Imunisasi
Apakah ada Melihat KAK KAK Program Wawancara Belum ada KAK Program Segera menyiapkan
KAK Program Program Imunisasi kepada Tim KAK Program Imunisasi belum di KAK Program Imunisasi
Imunisasi? Imunisasi Unit Imunisasi Print dalam bentuk Hard File
Pelayanan dalam bentuk
Imunisasi Hard File
Apakah ada Melihat SOP SOP Program Wawancara Ada SOP SOP Program Segera dilakukan review
SOP Program Program Imunisasi kepada Tim lama Imunisasi perlu di SOP Program Imunisasi
Imunisasi? Imunisasi Unit review
Pelayanan
Imunisasi
3 Instrumen survey Apakah ada SK Dokumen SK SK penyediaan Wawancara Tidak ada SK Belum ada SK Buatlah SK penyediaan
Akreditasi Pusat penyediaan penyediaan vaksin dan kepada Tim penyediaan penyediaan Vaksin Vaksin dan logistik
Kesehatan vaksin dan vaksin dan logistik sesuai Unit Vaksin
Masyarakat logistik sesuai logistik sesuai dengan Pelayanan
kriteria [Link].c dengan dengan kebutuhan Imunisasi
(Tersedia vaksin kebutuhan kebutuhan program
dan logistik sesuai program program imunisai
dengan kebutuhan imunisai? imunisai
program Apakah ada Dokumen Pedoman Wawancara Tidak ada Belum ada Pedoman Buatlah Pedoman
imunisasi) pedoman pedoman penyediaan kepada Tim Pedoman Penyediaan Vaksin Penyediaan Vaksin dan
penyediaan penyediaan vaksin dan Unit Penyediaan dan Logistik Logistik
vaksin dan vaksin dan logistik sesuai Pelayanan Vaksin dan
logistik sesuai logistik sesuai dengan Imunisasi Logistik
dengan dengan kebutuhan
kebutuhan kebutuhan program
program program imunisai
imunisai? imunisai
Apakah ada Dokumen KAK KAK Wawancara Tidak ada Belum ada KAK Buatlah KAK
KAK penyediaan penyediaan kepada Tim KAK penyediaan Vaksin penyediaan Vaksin dan
penyediaan vaksin dan vaksin dan Unit penyediaan dan logistik sesuai logistik sesuai
vaksin dan logistik sesuai logistik sesuai Pelayanan Vaksin dan kebutuhan kebutuhan
logistik sesuai dengan dengan Imunisasi logistik sesuai
dengan kebutuhan kebutuhan kebutuhan
kebutuhan program program
program imunisai imunisai
imunisai?
Apakah ada Dokumen SOP SOP Wawancara Tidak ada Belum ada SOP Buatlah SOP
SOP penyediaan penyediaan kepada Tim SOP penyediaan vaksin penyediaan vaksin dan
penyediaan vaksin dan vaksin dan Unit penyediaan dan logistik sesuai logistik sesuai dengan
vaksin dan logistik sesuai logistik sesuai Pelayanan vaksin dan dengan kebutuhan kebutuhan program
logistik sesuai dengan dengan Imunisasi logistik sesuai program imunisai imunisai
dengan kebutuhan kebutuhan dengan
kebutuhan program program kebutuhan
program imunisai imunisai program
imunisai? imunisai
 Audit Pendaftaran
INSTRUMEN AUDIT UNIT PENDAFTARAN

Dokumen/
Fakta Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi rekam Wawancara Simulasi Temuan audit
lapangan audit
kegiatan
1 Standart Akreditasi Apakah tersedia Sop Ada SOP Wawancara Sop Sop Buat review SOP
HK.01.07/MENKES/16 prosedur pendaftaran Pendaftara tetapi masih kepada Pendaftaran pendaftaran Pendaftaran
5/2023 Standart sesuai dengan yang n lama SOP Lama Petugas masih Sop tidak sesuai
[Link] 2 ( Proses ditetapkan ( SOP ) belum revisi Pendaftaran lama dengan sistem
Pendaftaran ) terbaru pendaftaran
yang baru
Petugas SOP dibuat Buat SOP
pendaftran satu orang bersama sama
tidak bisa untuk
menjelaskan kesepakatan
SOP dalam Prosedur
Pendataran SOP
secara runtun
Apakah telah Alur Dokumen Wawancara Alur Alur Buat Alur
disediakan alur pendaftara Alur Lama pasien pendaftaran Pendafatran Pendaftran yang
pendaftaran ? n berupa mengenai berupa tidak sesuai sesuai ,lakukan
tempelan Alur tempelan sosialisasi Alur
stiker di Pendaftaran stiker di pintu Pendataran di
pintu masuk tetapi Ruang tunggu ,
masuk tidak sesuai melalui Ig
dengan alur Puskesmas
pendaftaran Buduran ,
yang di
jalankan
Pasien belum Sosialisasi Buat jadwal
memahami belum sosialisasi Alur
alur dilakukan Pendaftarn di
Pendaftaran dengan Ruang Tunggu
maksimal paling tidak
sebulan sekali
Berapa lama proses Proses - Proses Proses Penyimpanan Penyimpanan
pendaftaran dari Pendaftara Pendaftar pengambilan rekam medik rekammedik
pasien dipangil n an 5-7 rekam medis mengunakan sebaiknya tetap
sampai rekam medis Menit membutuhkan 2 sistem mengunakan
ke bagaian transfer waktu yang penyimpanan sistem
lama yaitu dengan penomoran
penyimpanan lama , karena
sesuai sudah menuju
penomoran RME , dimana
lama, dan nantinya rekam
yang satu medik manual
dengan sudah tidak
penyimpanan digunakan
dengan
penomoran
 sesuai aplikasi
sikuat,
sehingga
penyedian
rekam medik
harus melalui
2 sisitem itu
Apakah petugas mem Ya dan Wawancara Proses Tidak sesuai Buat kebijakan
anggil pasien sesuai Tidak kepada pendaftran karena
dengan nomor Petugas pasien tidak adanya titipan
anterian ? Pendaftaran sesuai teman
dengan nomor puskesmas
urut antrian buduran
sehingga
proses
pendaftran
sesuai nomor
urut terhambat
Apakah petugas Ya dan Petugas Keluhan Buat
menanyakan poli Tidak masih Pasien ditanya kesepakatan
yang dituju? bertanya 2x ketika untuk yang
keluah proses menanyakan
penyakit pengambilan keluhan
Pasien nomor antrian sebaiknya bagian
dan ketika petugas Antrian
Proses atau Petugas
Pendaftaran Pendaftaran agar
sehi gga waktu bisa lebih
membuat singkat
proses
pendaftaran
lebih lama
 Apakah ada Alur
Pelayanan?
Apakah ada SK Tidak ada Tidak ada SK Tidak ada SK Belum dibuat Buat SK tentang
tentang kewajiban Hak dan SK tentang kewajiban
menginformasikan Kewajiban kewajiban menginformasika
hak dan kewajiban menginformasi n hak dan
kan hak dan kewajiban
kewajiban
Bagaimana cara Tidak ada Hak dan Dokumen Hak Petugas Petugas
penyampaian hak dan penyampai kwajiban dan kewajiban hanya pendaftaran
kwajiban pasien ? an Hak sudah di ada didalam meminta sebaiknya
dan tempel di dokumen pasien untuk menekankan
Kwajiban Ruang rekam medis membaca dan agar pasien
melalui Tunggu tanda tangan membaca
Audio dengan baik agar
Visual memahaminya
dan sosialisasi
tentang Hak dan
Kewajiban juga
perlu dilakukan
Bagaimana Lembar Lembar hak Wawancara Pasien hanya Sebagai bahan
mengetahui bahwa hak dan dan kepada sekedar evaluasi
mereka mengetahui Kewajiban Kewajiban Pasien Tanda sebaiknya unit
hak dan kewajiban sudah ada Pasien tentang Hak tangan , Hak pendaftaran
mereka sebagai didalam dan dan Kewajiban membuat umpan
pasien ? rekam Kewajiban tidak dibaca balik untuk
medik dengan baik pemahaman Hak
dan Kewajiban
Pasien
2 Indikator PKP Tahun Apakah sudah di Melihat Sudah ada Wawancara dilakukan Identifikasi Identifikasi
2023 , MUTU SKP lakukan identifikasi Proses SK kepada Identifikasi dilakukan , Pasien
[Link] Identifikasi Pasien untuk sasaran Pendaftara identifikasi Petugas Pasien tetapi seharusnya
 Pasien keselamatan Pasien? n Pasien Pendaftaran pelaksanaan dilakukan diawal
Puskesmas identifikasi pendaftaran
Buduran anatr petugas
tidak sama
Apa saja 2 alat Observasi Wawancara dilakukan 2 alat Tim keselamtaan
identifikasi pasien identifikasi kepada Identifikasi identifikasi Pasien sebaiknya
yang diketahui Pasien Petugas Pasien yang dipakai sosialisasi
petugas Pendaftaran antar petugas tentang Alat
pendaftaran? pendaftaran Identufikasi
tidak sama kepada semua
staff Puskesmas
Bagaimana cara - - Wawancara dilakukan Dilakukan Buat kebijakan
identifikasi Pasien kepada Identifikasi identifikasi khusus untuk
khusus, pasien Jiwa / Petugas Pasien dengan Pasien ODGJ /
Pasien kendal bahasa Pendaftaran bertanya Pasien kendala
/Disabilitas kepada bahasa/
Pengantar Disabilitasuntuk
proses
Identifikasi
dengan tim
Keselamatan
Pasien
3 Indikator PKP Tahun Apakah sudah proses lembar Wawancara screning
2023 , MUTU SKP dilakukan screning/ screning screning kepada pentapisan
[Link] risiko cedera pentapisan pasien pentapisan pentapisan Petugas resiko jatuh
resiko jatuh ? pasien resiko jatuh Pendaftaran dilakukan
resiko
jatuh
Apakah semua proses screning Tidak semua Lakukan
pasien resiko jatuh screning pentapisan pasien resiko screening /
dilakukan screning / pentapisan resiko jatuh jatuh pentapisan resiko
pentapisan resiko pasien dilakukan dilakukan jatuh kepada
 jatuh ? resiko screning semua pasien
jatuh pentapisan resiko jatuh
resiko jatuh
Tindak lanjut setelah Pasien Pasien resiko Tidak semua Ganti penandaan
dilakukan screning ? resiko jatuh diberi pasien resiko pasien resiko
Pasien? Form jatuh diberi kalung merah jatuh mau jatuh , Manfaat
screning ? kalung dikasih kalung pemakaian
merah merah karena kalung belum
malu terjabarkan
manfaatnya jadi
buat suatu
perlakuan
tambahan
4 PMK N0.24 Tentang Apa ada SOP Rekam Tidak ada Tidak ada Wawancara Tidak ada Belum dibuat Buat SOP RME
Rekam Medis Medis Elektronik ? sop RME sop RME kepada SOP RME SOP RME
Elektronik Petugas
Pendaftaran

Apa semua petugas Tidak ada tiga Petugas SOP RME dibuat
pendaftaran mengerti SOP RME pendaftaran bersama -sama
dan mampu tidak bisa sesuai
menerapkan SOP menjelaskan kesepakatan
RME? SOP RME bersama
dengan sama,
runtutan SOP
antara ke tiga
petugas tidak
sama
 Audit MFK

INSTRUMEN AUDIT UNIT SARANA DAN PRASARANA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Wawancara Simulasi Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit

1 Manajemen Apakah ada SK Observasi File SK Belum ada SK SK belum ada Perlu di buat
fasilitas dan penetapan Pj MFK dan file SK SK Pj MFK
keselamatan SK penetapan dan
kriteria 1.4.1 a program MFK Penetapan
Program MFK
2 Manajemen Apakah sudah Observasi Dokumen / file Belum ada bukti Belum ada Di lakukan
fasilitas dan dilakukan evaluasi dan dokumen evaluasi dan dokumen evaluasi dan
keselamatan TL terhadap tindak lanjut dari tindak lanjut
kriteria 1.4.1 e pelaksanaan program pelaksanaan program MFK
MFK program MFK

3 Manajemen Apakah sudah ada Observasi Dokumen / file Belum ada Belum ada Membuat SOP
fasilitas dan SOP identifikasi dokumen dokumen dokumen identifikasi
keselamatan pengunjung, petugas pengunjung
kriteria 1.4.2 a dan pekerja alih daya
4 Manajemen Apakah sudah ada Observasi Dokumen / file Belum ada Belum ada Membuat SOP
fasilitas dan SOP inspeksi fasilitas dokumen dokumen dokumen inspeksi
keselamatan fasilitas
kriteria 1.4.2 b

5 Manajemen Apakah sudah tersedia Observasi Dokumen / file Ijin IPAL belum Ijin belum ada Mengurus
fasilitas dan IPAL dan sudah punya dokumen ada perijinan IPAL
keselamatan ijin
kriteria 1.4.3 c

6 Manajemen Apakah sudah Observasi Dokumen / file Bukti belum ada Belum ada Membuat
fasilitas dan dilakukan penanganan dokumen dokumen dokumen bukti
keselamatan awal,pelaporan,analisi penanganan
kriteria 1.4.3 d s awal dan tindak awal
lanjut apabila terdapat
tumpahan atau
paparan B3
7 Manajemen Apakah sudah Observasi Dokumen / file SOP sudah ada SOP belum Membuat SOP
fasilitas dan dilakukan dokumen tapi yang lama, diperbaharui yang baru dan
keselamatan pemeliharaan dan jadwal dan bukti jadwal yang
kriteria 1.4.6 c kalibrasi terhadap alat pemeliharaan baru
kesehatan ada tapi yang
lama
8 Manajemen Apakah sudah ada Observasi Dokumen / file SOP belum ada SOP belum ada Membuat SOP
fasilitas dan manajemen sistem dokumen pelaksanaan
keselamatan utilitas dan sisitem manajemen
kriteria 1.4.7 b penunjang lannya sistem utilitas
 9. Kesimpulan :
Kegiatan pertemua tinjauan manajemen berjalan dengan lancar, dari ukm
pengembangan dan ukm essensial ada beberapa yang belum indikator yang
tidak tercapai, terdapat 7 laporan pengaduan yang berasal dari ulasam google
review. permasalahan tersebut dikarenakan pelayanan lama.
- Evaluasi peran dan tugas tim mutu 2023 dan pembentukan tim Mutu baru Dengan
hasilnya drg Yuli sebagai PJ Mutu pengganti dr Riani yang melanjutkan sekolah
spesialis Jiwa , PJ PPI baru Ibu Ririn.
- Pemilihan dan penetapan indikator mutu. Indikator Mutu yang lama masih digunakan
dengan menunggu pergantian tim mutu yang baru dan tetap dilakukan monitoring dan
evaluasi sesuai dengan profil indikator yang telah telah disusun sebelumnya

10. Rencana Tindak Lanjut :

 Dilakukannya monitoring evaluasi ukm pengembangan dan essensial pada
tribulan 4
 Pembinaan seluruh petugas pemberi layanan oleh kepala puskesmas untuk
memberikan pelayanan lebih maksimal lagi dengan selalu menerapkan 5S
(Senyum, Sapa, Salam, Sopan, dan Santun).

Sidoarjo
Mengetahui Pencatat Notulen
Pimpinan Rapat

dr. Riani Aqmarina Zatadini Riska Safitri, [Link]

NIP. 199003272020122016 NIP. 199801302023212002