Lampiran 7 KMA No.
298 Tahun 2020
- Pasal 8 Ayat (1) huruf b
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : SIDOREJO LOR
KECAMATAN : SIDOREJO
KOTA : SALATIGA
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor: 474.2 / 25 / 303.05
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan alias : Rudolf David
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Januari 1970
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama Lengkap dan alias : Sidi Naswar
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pariaman, 4 Desember 1936
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
Dengan seorang Wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : Betty N Dias
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 19 November 1933
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Mengetahui Salatiga, 18 November 2024
Camat Lurah Sidorejo Lor
Haryanto, SE, MM Drs. Sururi
NIP. 19660606 200812 1 008