Lampiran 9 KMA No.
298 Tahun 2020
- Pasal 8 Ayat (1) huruf c
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : Rudolf David
2. Bin : Sidi Naswar
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Januari 1970
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Kristen Protestan
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
II. Calon Isteri
1. Nama Lengkap dan alias : Chlara Emanuela Susanti
2. Bin : Michael Suwardi
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kulon Progo, 4 November 1974
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat Tinggal : Perum TVRI No. 19 RT 001 RW 002
Kel. Dukuh Pakis Kec. Dukuh Pakis
Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Salatiga, 18 November 2024
I. Calon Suami, II. Calon Isteri,
Rudolf David Chlara Emanuela Susanti