Lampiran 7 PMA No.
11 Tahun 2020
- Pasal 5 Ayat (1)
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : SIDOREJO LOR
KECAMATAN : SIDOREJO
KOTA : SALATIGA
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor: 474.2 / 25 / 303.05
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1. Nama Lengkap dan alias : Sidi Naswar
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pariaman, 4 Desember 1936
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
II. 1. Nama Lengkap dan alias : Betty N Dias
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 19 November 1933
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009
Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo Salatiga
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama Lengkap dan alias : Rudolf David
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Januari 1970
3. Warganegara : WNI
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Utara Blok F.20 RT 004 RW
009 Kel. Sidorejo Lor Kec. Sidorejo
Salatiga
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Mengetahui Salatiga, 18 November 2024
Camat Lurah Sidorejo Lor
Haryanto, SE, MM Drs. Sururi
NIP. 19660606 200812 1 008