Format :
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
KOTA KEDIRI
Jl. Veteran No. 5 Telp. (0354) 771441 Fax. 773486
E-mail: smkn2kediri@[Link] Website: [Link]
KEDIRI 64114
DATA
PRIBADI SISWA SMK N 2 KEDIRI
A. KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK:
1. Nama lengkap : ………………………………………………
Nama Panggilan : ………………………………………………
2. Jenis kelamin : ………………………………………………
3. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………
4. A g a m a : ………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………
6. Anak keberapa : ………………………………………………
7. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………
8. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………
9. Jumlah Saudara tiri : ………………………………………………
10. Anak yatim/piatu/ yatim piatu : ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK:
12. A l a m a t : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
13. Nomor Telepon / HP : ……………………………………………….
14. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/ : ……………………………………………….
di Asrama/Kost : ……………………………………………….
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………….
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah : ……………………………………………….
17. Penyakit yang pernah di derita : ……………………………………………….
18. Kelainan Jasmani : ……………………………………………….
19. Tinggi dan berat badan : ……………………………………………….
saat diterima di sekolah ini
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : ……………………………………………….
b. Tanggal dan Nomor Ijasah : ……………………………………………….
c. Tanggal dan Nomor STL/SKHUN : ……………………………………………….
d. Nisn : ……………………………………………….
e. Lama belajar : ……………………………………………….
f. No Ujian Nasional SMP : ………………………………………………..
21. Pindahan
a. Dari sekolah : ……………………………………………….
b. Alasan : ……………………………………………….
22. Diterima di sekolah ini
a. Kelas : ……………………………………………….
b. Bidang Keahlian : ……………………………………………….
c. Program Keahlian : ……………………………………………….
d. Tanggal : ……………………………………………….
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama : ………………………………………………
24. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
25. Agama : ………………………………………………
26. Kewarganegaraan : ………………………………………………
27. Pendidikan : ………………………………………………
28. Pekerjaan : ………………………………………………
29. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………
30. Alamat Rumah/Nomor telp/HP : ………………………………………………
31. Masih Hidup/meninggal dunia : ………………………………………………
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : ………………………………………………
33. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
34. Agama : ………………………………………………
35. Kewarganegaraan : ………………………………………………
36. Pendidikan : ………………………………………………
37. Pekerjaan : ………………………………………………
38. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………
39. Alamat Rumah/Nomor telp/HP : ………………………………………………
40. Masih Hidup/meninggal dunia : ………………………………………………
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama : ………………………………………………
42. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
43. Agama : ………………………………………………
44. Kewarganegaraan : ………………………………………………
45. Pendidikan : ………………………………………………
46. Pekerjaan : ……………………………………………….
47. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………
48. Alamat Rumah/Nomor telp/HP : ……………………………………………….
H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
49. Kesenian : ……………………………………………….
50. Olah raga : ……………………………………………….
51. Kemasyarakatan/Organisasi : ……………………………………………….
52. Lain-lain : ……………………………………………….
Mengetahui Kediri,
Orang Tua/Wali, Tanda tangan siswa,
___________________ ____________________
Catatan :
1. Data di tulis dengan huruf CETAK sesuai dengan ijazah
2. Format 1, 2 dan 3 diserahkan pada saat daftar ulang
3. Alamat ditulis lengkap Desa/Kelurahan RT/RW
Format : 2
SURAT PERNYATAAN
SISWA SMK NEGERI 2 KOTA KEDIRI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : …………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. A g a m a : …………………………………………………………
5. Diterima di Kelas : …………………………………………………………
6. Nama orang tua : …………………………………………………………
7. Pekerjaan Orang tua : …………………………………………………………
8. Agama Orang tua : …………………………………………………………
9. Nama Wali : …………………………………………………………
10. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………
11. Hubungan keluarga dengan Wali : …………………………………………………………
12. Alamat Orang tua/Wali : …………………………………………………………
dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi siswa SMK Negeri 2 Kediri, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama ............................
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler/Peningkatan Ketrampilan Kejuruan yang diadakan
oleh sekolah.
6. Tidak mengaktifkan HP selama proses Kegiatan belajar Mengajar ( KBM )
7. Tidak menikah / hamil selama mengikuti pendidikan.
8. Tidak melakukan pelanggaran berat:
a. mengambil barang/uang yang bukan menjadi haknya/milik orang lain
b. terlibat / menggunakan / mengkonsumsi minuman keras dan obat - obatan terlarang
c. terlibat langsung atau tidak langsung prostitusi dan pornografi
d. menjadi model yang membuka aurat
9. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sangsi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan ke Orang tua/Wali bila melakukan pelanggaran berat.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui/
disetujui oleh Orang tua/wali.
Mengetahui: Kediri,
Orang tua/wali, Siswa yang membuat pernyataan,
___________________ ___________________
Nama Terang Nama Terang
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
SISWA SMK NEGERI 2 KOTA KEDIRI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang tua/Wali Siswa : ……………………………………………………...
2. Pekerjaan Orang tua/Wali : ……………………………………………………...
3. Alamat Orang tua/Wali : ……………………………………………………...
RT………RW ……………………………………..
4. A g a m a : ……………………………………………………...
5. Nama Siswa : ……………………………………………………...
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………...
7. Diterima di Kelas : ……………………………………………………...
8. Hubungan keluarga dengan siswa : ……………………………………………………...
MENYATAKAN
bahwa selaku Orang tua/Wali *) dari siswa bernama ………………………………………………...
Tingkat …………………… SMK Negeri 2 Kediri :
1. Sanggup membimbing dan mengawasi Siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan Ekstra
Kurikuler.
2. Tidak keberatan anak saya akan mengikuti pendidikan Agama ………………………..
3. Sanggup tidak menikah secara resmi maupun secara siri/ hamil selama menjadi siswa SMK
Negeri 2 Kota Kediri.
4. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sangsi antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan ke pada saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran/ tanggung jawab.
Kediri, Juli 2019
Orang tua/Wali *)
_______________________
*) Coret yang tidak perlu
Format : 3
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
KESANGGUPAN MEMBIAYAI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………...
: ……………………………………………………...
Orang tua/wali siswa dari
Nama : ……………………………………………………...
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………...
Tingkat/Kelas : X……………
Menyatakan bersedia membiayai anak kami selama mengikuti pendidikan di SMK Negeri 2 Kediri.
Demikian pernyataan kami, harap yang berkepentingan maklum adanya.
Kediri,
Yang membuat pernyataan,
_______________________
Nama terang