RINCIAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN KJSU-KIA

KODE RS Nama RS Provinsi Kabupaten/Kota

1802027 Rumah Sakit Umum Daerah Batin Mangunang Lampung Tanggamus

Jumlah Tempat Tidur terkait alkes KIA

KETERSEDIAAN ALKES EKSISTING KETERSEDIAAN SARPRAS RENCANA PENEMPATAN ALKES
(Jika bukan alkes KIA isi dengan 0)
JUSTIFIKASI KEBUTUHAN
(Isi dengan alasan kebutuhan alkes)
Status Kepemilikan "Dibuat sekomprehensif mungkin terkait dengan
TAHUN PEROLEHAN
NAMA ALAT KESEHATAN PENGAJUAN JUMLAH PENGAJUAN HARGA SATUAN ESTIMASI ONGKOS KIRIM NILAI USULAN LINK E-KATALOG (HM/KSO/Sewa) KAPASITAS DAYA LISTRIK alasan kebutuhan alkes. KETERANGAN
LAYANAN NO STRATA PILIHAN ALKES BERDASARKAN STRATA (Jika belum punya, tulis 0) Foto ruangan/bangunan rencana penempatan alkes
(Pilih alkes yang ingin diajukan) (Isi dengan angka) (Diisi dengan angka saja, misal 3000000) (Diisi dengan angka saja, misal 3000000) (Jumlah x Harga Satuan) + Estimasi Ongkos Kirim (Isi dengan link) (Jika punya lebih dari PER LAYANAN Seperti karena kekurangan alat terhadap TT yg (jika ada) STATUS KELENGKAPAN ISIAN ALKES
Jumlah Total Eksisting (Jika punya lebih dari satu Jumlah Kondisi Baik Jumlah Kondisi Rusak Link Screenshot ASPAK NICU PICU Sumber Dana (min.4 foto dan isi dengan link)
satu isi dengan ";" tersedia / Lonjakan kasus yg tinggi / DLL.
(Isi dengan angka) isi dengan ";" (Isi dengan angka) (Isi dengan angka) (Ruangan Lokasi Alkes Eksisting) (Isi dengan angka) (Isi dengan angka) (DAK, BLUD, dll) Hanya dapat diisi oleh link googledrive yang berisi foto-foto
contohnya punya 2 DIBUAT MINIMAL 2 KALIMAT."
contohnya punya 2 alat, jadi tersebut
alat, jadi mengisinya
mengisinya 2020;2021)
HM;KSO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JantungStrokeKanker 1 madya CT Scan 64 Slice
2
3
StrokeKanker 1 madya #N/A
2
JantungStroke 1 madya Cathlab SinglePlane Cathlab SinglePlane Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
2
Kanker 1 Madya Cytotoxic Drugs Safety Cabinet Cytotoxic Drugs Safety Cabinet Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
2 IHK Set IHK Set Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
3 Mammography Mammography Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jantung 1 Madya Echocardiography Echocardiography Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Stroke 1 Madya #N/A
2
Uronefrologi 1 Madya Set endourologi basic Set endourologi basic Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
2 USG Doppler USG Doppler Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
3
4
5
6
7
8
KIA 1 Madya Air warming blanket Air warming blanket Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
2 Alat Pemeriksaan Bilirubin in vitro/POCT Alat Pemeriksaan Bilirubin in vitro/POCT Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
3 CPAP transport CPAP transport Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
4 Inkubator bayi NICU Inkubator bayi NICU Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
5 Monitor Neonatus NICU
6 Pulse Co-oximeter for neonatus & infant Pulse Co-oximeter for neonatus & infant Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
7 Set AGD bedside NICU Set AGD bedside NICU Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
8 USG ECHO Portable Neonatus USG ECHO Portable Neonatus Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
9 Ventilator konvensional anak/dewasa Ventilator konvensional anak/dewasa Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
10 Ventilator konvensional bayi NICU Ventilator konvensional bayi NICU Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
11 Ventilator Non Invasif Bayi Ventilator Non Invasif Bayi Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
12 Ventilator Non-invasif Anak/Dewasa Ventilator Non-invasif Anak/Dewasa Sel kosong: G, H, I, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V, W
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Direktur Rumah Sakit

Nama ………
NIP
(ttd)

Nama
NIP
 RINCIAN KETERSEDIAAN SDM PENDUKUNG LAYANAN
KJSU - KIA

KODE RS 1802027
Rumah Sakit Umum Daerah Batin
NAMA RUMAH SAKIT Mangunang
PROVINSI Lampung
KABUPATEN/KOTA Tanggamus

KONDISI SDM KONDISI Tenaga Pendukung

LINK DATA DUKUNG

JUMLAH SDM EKSISTING LINK DATA DUKUNG SDM
SDM (STR, SIP, JUMLAH Tenaga Pendukung
(Isi dengan angka, jika tidak ada STATUS INFORMASI STATUS INFORMASI (STR, SIP, SERTIFIKAT,
LAYANAN ALKES ALKES PILIHAN DAFTAR SDM DI LAYANAN NAMA SERTIFIKASI SERTIFIKAT, dsb) DAFTAR Tenaga Pendukung DI LAYANAN EKSISTING SERTIFIKASI
0) KEPEGAWAIAN LAIN KEPEGAWAIAN LAIN dsb) STATUS KELENGKAPAN ISIAN SDM
KEAHLIAN/PELATIHAN (Jika tidak ada, ketik (Isi dengan angka, jika tidak ada 0) KEAHLIAN/PELATIHAN
(Jika daftar SDM terdapat lebih (Jika tidak ada, tulis (Jika tidak (Jika tidak ada, (Jika tidak (Jika tidak ada, ketik [Link])
(Jika tidak ada, tulis 0) [Link]) (Jika daftar SDM terdapat lebih dari (Jika tidak ada, tulis 0)
dari satu, isi dengan angka; 0) ada, tulis 0) tulis 0) ada, tulis 0)
satu, isi dengan angka;angka;dst)
angka;dst)

1 2 3 9 10 11 12 13 14
Perawat terlatih kardiologi intervensi
Perawat neurosains tersertifikasi Neurointervensi
Fisikawan medis
JantungStroke Cathlab SinglePlane Intervensionis Jantung/Stroke Radiografer Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Perawat Tersertifikasi Keperawatan Kemoterapi
Cytotoxic Drugs Safety Apoteker tersertifikasi handling cytotoxic
Kanker Cabinet Sp.B-Onk/ [Link]-KHOM/ [Link]-Onk/[Link] IFO/Sp.P-Onk Tenaga teknis kefarmasian dengan pelatihan handling cytotoxic Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Kanker IHK Set [Link] ATLM terlatih patologi anatomi Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Fisikawan Medis
Radiografer
Kanker Mammography [Link] Petugas proteksi radiasi medik Level 2 Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Jantung Echocardiography [Link]/ [Link]-KKV - Sel kosong: H, I, J, K, L
Uronefrologi Set endourologi basic Sp.U - Sel kosong: H, I, J, K, L
Uronefrologi USG Doppler [Link] KGH/ [Link] Fellow Dialisis/ Sp.B [Link]/ [Link] Perawat terlatih dialisis Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
KIA Air warming blanket [Link]/ [Link] Pediatrik Penata Anestesi Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Alat Pemeriksaan Bilirubin in
KIA vitro/POCT Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
KIA CPAP transport Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
KIA Inkubator bayi NICU Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Pulse Co-oximeter for
KIA neonatus & infant Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
KIA Set AGD bedside NICU Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
USG ECHO Portable
KIA Neonatus Sp.A / Sp.A Neonatologi / Sp.A Kardiologi Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Ventilator konvensional
KIA anak/dewasa Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat PICU / Perawat ICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Ventilator konvensional bayi
KIA NICU Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
KIA Ventilator Non Invasif Bayi Sp.A Perawat NICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S
Ventilator Non-invasif
KIA Anak/Dewasa Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat PICU / Perawat ICU Sel kosong: H, I, J, K, L, O, P, Q, R, S

Direktur Rumah Sakit ………

(ttd)

Nama
NIP
 UPDATE Jumlah Kasus Tahun 2023
(Kalau tidak ada kasus, tulis 0) Keterangan (jika
Kanker Jantung Stroke Uro Nefro KIA ada) STATUS KELENGKAPAN ISIAN SIRS ONLINE
Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A5 belum terisi, B5 belum terisi, C5 belum terisi, D5 belum terisi, E5 belum terisi, F5 belum terisi, G5 belum terisi, H5 belum terisi, I5
belum terisi, J5 belum terisi

Direktur Rumah Sakit ………

(ttd)

Nama
NIP
 Jumlah yang masih eksisting

Evidens Pelayanan
(Diisi sesuai dengan layanan, misal:
Ruang Penempatan (Contoh: NICU, PICU, Jumlah Ketersediaan SDM sesuai SI Jumlah Ketersediaan Tenaga Kapasitas Daya
No Layanan Jenis alat kedokteran Deskripsi/ kegunaan alat Alasan kebutuhan alkes Jumlah Kebutuhan Standar SDM Pengoperasional Tenaga Kesehatan Pendukung Layanan Kanker STATUS KELENGKAPAN ISIAN
Eksisting Kondisi Baik Eksisting Kondisi Rusak Radiologi, atau Kemoterapi) SDMK Kesehatan Penunjang Listrik per Layanan
Kasus Rajal: [data SIRS Online] JUSTIFIKASI
Kasus Ranap: [data SIRS Online])

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Alat untuk diagnostik definitif
pembuluh darah kepala dan Perawat terlatih kardiologi intervensi
leher, tindakan Trombektomi, Perawat neurosains tersertifikasi Neurointervensi Evidens Pelayanan belum terisi
coiling, stenting dan Fisikawan medis
1 JantungStroke Cathlab SinglePlane embolisasi. #N/A #N/A #N/A Intervensionis Jantung/Stroke #N/A Radiografer #N/A
Alat khusus untuk mencampur
obat-obatan kemoterapi di
ruangan khusus yang steril Perawat Tersertifikasi Keperawatan Kemoterapi Evidens Pelayanan belum terisi
agar tidak mengkontaminasi Apoteker tersertifikasi handling cytotoxic
2 Kanker Cytotoxic Drugs Safety Cabinet petugas dan lingkungan. Sp.B-Onk/ [Link]-KHOM/ [Link]-Onk/[Link] IFO/Sp.P-Onk Tenaga teknis kefarmasian dengan pelatihan handling cytotoxic
Imuno Histo Kimia Set,
merupakan serangkaian
peralatan yang digunakan
untuk mendiagnosis sel Evidens Pelayanan belum terisi
spesifik imunohistokimia
sebagai pemeriksanaan
3 Kanker IHK Set lanjutan histopatologi. [Link] ATLM terlatih patologi anatomi
Alat untuk pencitraan/menilai
jaringan khusus payudara Fisikawan Medis
Evidens Pelayanan belum terisi
menggunakan sinar radiasi Radiografer
4 Kanker Mammography pengion/ sinar X. [Link] Petugas proteksi radiasi medik Level 2
Alat untuk melihat struktur
jantung mulai dari katup, bilik,
otot, pembuluh darah besar Evidens Pelayanan belum terisi
dan fungsi pompa ventrikel.
5 Jantung Echocardiography Berfungsi seperti ultrasound. [Link]/ [Link]-KKV -
"Seperangkat alat yang terdiri
dari:
- set lower urinary tract
(digunakan dalam evaluasi
saluran kemih bagian bawah,
tatalaksana batu saluran
kemih, pembesaran prostat
jinak dan tumor buli)
- set upper urinary tract
(digunakan dalam evaluasi
saluran kemih bagian atas
serta tatalaksana batu saluran
kemih pada ureter) Evidens Pelayanan belum terisi
- set PCNL (alat endoskopi
saluran kemih melalui kulit
yang digunakan untuk
tatalaksana batu ginjal)
- alat bipolar (energi yang
digunakan untuk operasi
pengerokan prostat), dan
- litotriptor (alat pemecah
batu yang digunakan bersama
dengan set lower urinary tract,
upper urinary tract, dan
6 Uronefrologi Set endourologi basic PCNL)" Sp.U -
Alat untuk melihat pembuluh
darah dengan probe khusus,
melakukan evaluasi pembuluh
darah pada ginjal, serta dapat Evidens Pelayanan belum terisi
digunakan juga untuk
pemasangan akses HD, biopsi
7 Uronefrologi USG Doppler ginjal, dan biopsy prostat. [Link] KGH/ [Link] Fellow Dialisis/ Sp.B [Link]/ [Link] Perawat terlatih dialisis
Alat untuk menghangatkan
suhu tubuh pasien ketika
pasien mengalami hipothermia Evidens Pelayanan belum terisi
selama tindakan operasi atau
8 KIA Air warming blanket pasca operasi. Anestesi/Kamar Operasi [Link]/ [Link] Pediatrik Penata Anestesi
Alat untuk di NICU,
pemeriksaan kadar bilirubin
Evidens Pelayanan belum terisi
dalam darah/serum dengan
9 KIA Alat Pemeriksaan Bilirubin in vitro/POCT cepat NICU Sp.A Perawat NICU
Alat bantu napas transport non
invasif yang dapat digunakan
untuk neonatus, dilengkapi
dengan air blender yang dapat
mengatur konsentrasi oksigen Evidens Pelayanan belum terisi
dan tekanan udara yang akan
diterima bayi. Alat ini juga
dapat memudahkan
10 KIA CPAP transport transportasi bayi. NICU Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat NICU
Inkubator khusus bayi
>1500gr. Merupakan alat
untuk menjaga kehangatan
bayi kecil yang belum mampu Evidens Pelayanan belum terisi
meregulasi suhu tubuh. Alat
yang ada saat ini jumlahnya
11 KIA Inkubator bayi NICU tidak memadai. NICU Sp.A Perawat NICU
Alat nonivasif untuk mengukur
kadar oksigen (saturasi
oksigen) di dalam darah. Alat
Evidens Pelayanan belum terisi
ini dapat digunakan saat
transport pasien maupun saat
12 KIA Pulse Co-oximeter for neonatus & infant monitoring di NICU NICU Sp.A Perawat NICU
Merupakan alat yang
digunakan untuk memeriksa
gas darah bayi kecil dengan
cepat dan tepat, terutama
untuk transport. Alat untuk Evidens Pelayanan belum terisi
memeriksa gas darah mobile /
mudah dibawa sehingga dapat
memeriksa gas darah pasien
13 KIA Set AGD bedside NICU secara bed side NICU Sp.A Perawat NICU
Alat ini dibutuhkan untuk
melihat hemodinamik (aliran
darah) jantung-paru maupun
jantung ke seluruh tubuh dan
dapat dibawa ke ruang operasi Evidens Pelayanan belum terisi
maupun IGD karena sifatnya
ringan dan portable. Untuk
mendeteksi kelainan pada
14 KIA USG ECHO Portable Neonatus organ bayi. NICU Sp.A / Sp.A Neonatologi / Sp.A Kardiologi Perawat NICU
Alat bantu napas invasif yang
digunakan dengan alat bantu
pipa endotrakeal yang
langsung memberikan ventilasi Evidens Pelayanan belum terisi
ke saluran napas bagian
bawah. Penempatan untuk di
15 KIA Ventilator konvensional anak/dewasa PICU/ICU Dewasa. PICU/ICU Dewasa Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat PICU / Perawat ICU
Merupakan alat bantu napas
invasif yang digunakan
dengan alat bantu pipa
Evidens Pelayanan belum terisi
endotrakeal yang langsung
memberikan ventilasi ke
16 KIA Ventilator konvensional bayi NICU saluran napas bagian bawah. NICU Sp.A Perawat NICU
Merupakan alat bantu napas
non invasif yang digunakan
terutama untuk bayi prematur
Evidens Pelayanan belum terisi
dan bayi berat lahir rendah,
tanpa alat bantu pipa
17 KIA Ventilator Non Invasif Bayi endotrakeal. NICU Sp.A Perawat NICU
Merupakan alat bantu napas
non invasif yang digunakan
tanpa alat bantu pipa Evidens Pelayanan belum terisi
endotrakeal. Penempatan
18 KIA Ventilator Non-invasif Anak/Dewasa untuk di PICU/ICU Dewasa. PICU/ICU Dewasa Sp.A / [Link] / Sp.A ERIA / [Link] Intensive Care Perawat PICU / Perawat ICU
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68

Direktur Rumah Sakit ………

(ttd)

Nama
NIP