PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Alamat : Jl. Tuanku Tambusai, Km.4 Komp. Perkantoran Pemda Rohul – Kode Pos 28557
Telp. (0762) 91113, Fax. (0762) 91113, website : [Link]
PASIR PENGARAIAN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : ............//......................................

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah :

KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 030 TAMBUSAI UTARA

2. Nama pegawai yang diberi perintah / NIP : SUSANTO RITONGA,[Link] / NIP.198609042014091001

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGP :

b. Jabatan :
c. Gaji pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat : Mahato Tambusai Utara
b. Tempat tujuan : Pasir Pangaraian

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 Hari

b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :

8. Pengikut Nama / umur Hubungan keluarga / keterangan

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Rokan Hulu
b. Mata anggaran b. Perjalalan Dinas Luar Daerah

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….

………………………………………..
…………………………………………
NIP.
 Berangkat dari : Pasir Pengaraian
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Banten
Ke : 03 April 2019

Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….

………………………………………..
…………………………………………
NIP.

II. Tiba di : Banten Berangkat dari : Banten

Pada tanggal : 03 April 2019 Ke : Pasir Pengaraian
Pada tanggal : 05 April2019

III. Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : …………………………………………

Pada tanggal : ………………………………………… Ke : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

IV. Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : …………………………………………

Pada tanggal : ………………………………………… Ke : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan tersebut

V. Tiba kembali di : Pasir Pengaraian
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Rokan Hulu

Kepala SD N……………………………..
……………………………………………………….

………………………………………..
…………………………………………
NIP.

VI. Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan Tanggal 30
April 1974 Nomor : B 296/MK/41/1974).