PT PLN (Persero)
PUSAT MANAJEMEN
PROYEK
[Link]
[Link]
PT PLN (Persero)
FORMULIR SAFETY PATROL RUTIN
Nama Proyek Desain Suplai dan Instalasi Transmisi 500 KV Muara tawar-Bekasi
Tanggal Pelaksanaan 1-Sep-22
PST Jakarta 2
Pemberi Kerja PLN UIP JBB3
Petunjuk Pengisian Ö Sesuai/Tersedia
C Tidak sesuai/Tidak Tersedia
− NA (Not Applicable)
Pagi Siang Sore Lembur
NO DAFTAR PERTANYAAN Keterangan
07.00-09.00 11.00-12.00 16.00-17.00 > 17:00
Kegiatan Safety Patrol Rutin secara konsisten dilakukan oleh PST yang
*)
dibuktikan dengan Form Safety Patrol Rutin yang sudah diisi
A DOKUMEN / CARA KERJA
Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA yang telah di sah kan oleh
1. √ √ √ √
pejabat yang berwenang
Terdapat Working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan
2. √ √ √ √
masih berlaku termasuk Working permit khusus apabila diperlukan(*)
Pekerjaan dilakukan sesuai dengan Prosedur / Instruksi Kerja / Formulir
3. √ √ √ √
Checklist yang telah ditetapkan
4. Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat √ √ √ √
B PEKERJA √ √ √ √
5. Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*) √ √ √ √
6. Pengawas K3 Kontraktor yang berkompeten ada di tempat kerja √ √ √ √
7. Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja √ √ √ √
8. Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*) √ √ √ √
C PERALATAN √ √ √ √
APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak
9. √ √ √ √
(*)
Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP, Layak,
10. √ √ √ √
dan sesuai dengan jenis pekerjaan (SLO/SIA)
Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah diperiksa
11. - - - -
atau ditagging (*)
12. Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas. X X X X
D SARANA K3 DAN TANGGAP DARURAT
13. Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik √ √ √ √
14. Penerangan di lokasi kerja yang memadai √ √ √ √
Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire
15. √ √ √ √
blanket dan peralatan P3K Dll)
E LINGKUNGAN KERJA
16. Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi X X X X
17. Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja X X X X oil spill kits
18. Sampah dan material bekas dikelola dengan baik √ √ √ √
19. Tidak terdapat pelanggaran merokok (*) X X X X
20. Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*) X X X X
00+000......01+[Link].90,00,01 Halaman:00+000......01+000 3 dari 00+000......
21. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*) - - - -
22. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*) √ √ √ √
23. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*) - - - -
24. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*) √ √ √ √
25. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*) X X X X
26. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) - - - -
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit
27. - - - -
sudah terpenuhi (*)
28. Aspek Keselamatan untuk pekerjaan dibawah air terpenuhi (*) - - - -
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan vicinity (pekerjaan sekitar)
29. - - - -
terpenuhi (*)
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*)
30. - - - -
F. MATERIAL
31. Tempat penyimpanan material dalam kondisi baik (tidak bocor / rusak). X X X X
wadah khusus
32 Disediakan tempat khusus penyimpanan B3. X X X X
B3
NB: Jika kriteria dengan tanda * tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)
Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition
Tanda Tangan Pekerjaan dilakukan SWA
PLN Tanggal : Jam :
PTL
Pengawas K3 Catatan:
Ondoran A.L Nababan Robi Ali Mukti
00+000......01+[Link].90,00,01 Halaman:00+000......01+000 4 dari 00+000......