Bab No.

Standar Standar Akreditasi EP

Struktur organisasi serta wewenang
pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam
TKRS TKRS 1 aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang
a
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit

TKRS 1 b

TKRS 1 c

TKRS 1 d

Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk

TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan mematuhi a
peraturan dan perundang- undangan

TKRS 2 b

TKRS 2 c

Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja

dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan menentukan jenis a
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.

TKRS 3 b

TKRS 3 c
TKRS 3 d

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di a
rumah sakit

TKRS 3.1 b

TKRS 3.1 c

Pimpinan rumah sakit merencanakan,

TKRS 4 mengembangkan, dan menerapkan program a
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

TKRS 4 b

TKRS 4 c
TKRS 4 d

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit yang merupakan proses yang
TKRS 5 berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit a
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari perbaikan yang telah
dilakukan

TKRS 5 b

TKRS 5 c

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk

mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis
TKRS 6 dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk a
inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang
disepakati

TKRS 6 b

TKRS 6 c

TKRS 6 d

TKRS 6 e

TKRS 6 f
 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber
TKRS 7 daya manusia dan sumber daya lainnya harus a
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.

TKRS 7 b

TKRS 7 c

TKRS 7 d

TKRS 7 e

TKRS 7 f

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan

data serta informasi tentang keamanan dalam rantai
TKRS 7.1 perbekalan untuk melindungi pasien dan staf a
terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, dan palsu

TKRS 7.1 b

TKRS 7.1 c

TKRS 7.1 d

Komite medik, komite keperawatan dan komite

tenaga kesehatan lainnya menerapkan
TKRS 8 pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang- a
undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.
TKRS 8 b

TKRS 8 c

Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh

kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai
TKRS 9 a
dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya.

TKRS 9 b

TKRS 9 c

TKRS 9 d

TKRS 9 e

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit
TKRS 10 yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau
a
serta memperbaiki pelayanan pasien di unit
layanannya.

TKRS 10 b

TKRS 10 c

TKRS 10 d

Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
TKRS 11 menggunakan indikator mutu yang diukur di
a
unitnya
TKRS 11 b

TKRS 11 c

Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja

pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani
masalah etik rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
TKRS 12 pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk
a
konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan
staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien

TKRS 12 b

TKRS 12 c

TKRS 12 d

Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan

TKRS 13 mengambil tindakan serta mendukung Budaya a
Keselamatan di seluruh area rumah sakit

TKRS 13 b

TKRS 13 c

TKRS 13 d

TKRS 13 e
 TKRS 13 f

Program manajemen risiko yang terintegrasi

TKRS 14 digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan a
kerugian di rumah sakit

TKRS 14 b

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap

TKRS 15 mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek a
manusia

TKRS 15 b

TKRS 15 c

TKRS 15 d

TKRS 15 e

TKRS 15 f

TKRS 15 g

Kepala unit merencanakan dan menetapkan

persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan,
KPS KPS 1 dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya
a
sesuai kebutuhan pasien

KPS 1 b
KPS 1 c

KPS 1 d

KPS 1 e

KPS 1 f

Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian

KPS 2 tugas
a

KPS 2 b

Kepala unit menyusun dan menerapkan proses

KPS 3 rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta a
prosedur-prosedur terkait lainnya

KPS 3 b

Rumah sakit menetapkan proses untuk

memastikan bahwa kompetensi Profesional
KPS 4 Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan a
persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit

KPS 4 b

KPS 4 c

Rumah sakit menetapkan proses untuk

memastikan bahwa kompetensi staf non klinis
KPS 5 a
sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

KPS 5 b
KPS 5 c

Terdapat informasi kepegawaian yang

KPS 6 terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap a
staf

KPS 6 b

Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah

sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan
KPS 7 a
tanggung jawab pekerjaannya pada saat
pengangkatan staf.

KPS 7 b

KPS 7 c

KPS 7 d

Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang

KPS 8 berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan a
keterampilan dan pengetahuannya

KPS 8 b

KPS 8 c
KPS 8 d

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf

yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
KKS 8.1 a
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung
paru dengan benar

KKS 8.1 b

KKS 8.1 c

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan

KPS 9 a
kesehatan dan keselamatan staf

KPS 9 b

KPS 9 tidak ada instrumen di slide dr nico c

KPS 9 tidak ada instrumen di slide dr nico d

KPS 9 tidak ada instrumen di slide dr nico e

KPS 9 tidak ada instrumen di slide dr nico f

KPS 9 tidak ada instrumen di slide dr nico g

 Rumah sakit menyelenggarakan proses
kredensial yang seragam dan transparan bagi
KPS 10 a
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan
kepada pasien secara mandiri

KPS 10 b

KPS 10 c

KPS 10 d

KPS 10 e

KPS 10 f

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

KPS 10.1 terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, a
dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.

KPS 10.1 b

KPS 10.1 c

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
KPS 11 untuk memberikan wewenang kepada staf a
medis untuk memberikan layanan klinis kepada
pasien sesuai dengan kualifikasinya

KPS 11 b

KPS 11 c

KPS 11 d
KPS 11 e

Rumah sakit menerapkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis
KPS 12 secara seragam untuk menilai mutu dan a
keselamatan serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medis

KPS 12 b

KPS 12 c

KPS 12 d

KPS 12 e

KPS 12 f

KPS 12 g

Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun

melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13 setiap semua staf medis rumah sakit untuk a
menentukan apabila staf medis dan kewenangan
klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi

KPS 13 b

KPS 13 c
 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk melakukan kredensial tenaga perawat
KPS 14 dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, a
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya

KPS 14 b

KPS 14 c
KPS 14 d
KPS 14 e

Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung

jawab pekerjaan dan memberikan penugasan
KPS 15 klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga a
perawat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

KPS 15 b

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga keperawatan termasuk perannya dalam
KPS 16 kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan a
pasien serta program manajemen risiko rumah
sakit

KPS 16 b

KPS 16 c

KPS 16 d

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan
KPS 17 lain (PPA) dengan mengumpulkan dan a
memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya

KPS 17 b
 KPS 17 c
KPS 17 d
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
KPS 18 berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan a
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

KPS 18 b

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam
KPS 19 kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a
serta program manajemen risiko rumah sakit

KPS 19 b

KPS 19 c

KPS 19 d

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai

dengan peraturan perundang- undangan yang
MFK MFK 1 a
berkaitan dengan bangunan, prasarana dan
peralatan medis rumah sakit

MFK 1 b

MFK 1 c
 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang
MFK 2 kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen a
fasilitas dan keselamatan di rumah sakit

MFK 2 b

MFK 2 c

MFK 2 TIDAK ADA DI INSTRUMEN DR LUWI d

Rumah sakit menerapkan Program Manajemen

MFK 3 Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait a
keselamatan di rumah sakit

MFK 3 b

MFK 3 c

MFK 3 d

Rumah sakit menerapkan Program Manajemen

MFK 4 Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait a
keamanan di rumah sakit

MFK 4 b

MFK 4 c

MFK 4 d
 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
MFK 5 serta limbahnya sesuai dengan peraturan
a
perundang-undangan

MFK 5 b

MFK 5 c

MFK 5 d

MFK 5 e

Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan

MFK 5.1 limbah B3 cair dan padat sesuai dengan a
peraturan perundang-undangan

MFK 5.1 b

MFK 5.1 c

Rumah sakit menerapkan proses untuk

pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran
MFK 6 dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman a
dari fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
MFK 6 b

MFK 6 c

MFK 6 d

MFK 6 e

MFK 6 f

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

MFK 7 a
proses pengelolaan peralatan medik

MFK 7 b

MFK 7 c
MFK 7 d

MFK 7 e

MFK 7 f

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses untuk memastikan semua sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung) berfungsi efisien dan a
efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

MFK 8 b

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan

MFK 8.1 a
perbaikan sistem utilitas

MFK 8.1 b

MFK 8.1 c

MFK 8.1 d

MFK 8.1 e

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya

air bersih dan listrik sepanjang waktu serta
MFK 8.2 menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan a
air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagala
MFK 8.2 b

MFK 8.2 c

MFK 8.2 d

MFK 8.2 e

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber

MFK 8.2.1 listrik dan sumber air cadangan/alternatif
a

MFK 8.2.1 b
MFK 8.2.1 c
MFK 8.2.1 d

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan

MFK 8.3 air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan a
dan perundang-undangan

MFK 8.3 b

MFK 8.3 c
 Rumah sakit menerapkan proses penanganan
MFK 9 bencana untuk menanggapi bencana yang a
berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya

MFK 9 b

MFK 9 c

MFK 9 d

MFK 9 e

MFK 9 f

Rumah sakit melakukan penilaian risiko

prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment
MFK 10 (PCRA) pada waktu merencanakan a
pembangunan baru (proyek konstruksi),
renovasi dan pembongkaran

MFK 10 b
 MFK 10 c

MFK 10 d

Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya

telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah sakit, program
MFK 11 a
keselamatan dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas
secara efektif

MFK 11 b

MFK 11 c

MFK 11 d

MFK 11 e

MFK 11 f

MFK 11 g

MFK 11 h

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau

bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
PMKP PMKP 1 mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan a
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
PMKP 1 b

PMKP 1 c

PMKP 1 d

Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan

indikator dan melaksanakan koordinasi serta
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu
a
dan keselamatan pasien di rumah sakit

PMKP 2 b

PMKP 2 c

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan

oleh staf pengumpul data yang sudah
PMKP 3 a
mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data
indikator mutu

PMKP 3 b

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk

mendukung program peningkatan mutu dan
PMKP 4 a
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database eksternal

PMKP 4 b

PMKP 4 c

PMKP 4 d
PMKP 4 e

PMKP 4 f

PMKP 4 g

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan

PMKP 4.1 keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan a
menganalisis data rumah sakit secara sistematis

PMKP 4.1 b

PMKP 4.1 c

Rumah sakit melakukan proses validasi data

PMKP 5 a
terhadap indikator mutu yang diukur

PMKP 5 b

Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan

PMKP 6 a
dipertahankan

PMKP 6 b

PMKP 6 c
PMKP 6 d

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
PMKP 7 a
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas

PMKP 7 b

PMKP 7 c

Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan

PMKP 8 pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit a
(SP2KP-RS)

PMKP 8 b

PMKP 8 c

PMKP 8 d

PMKP 8 e

Data laporan insiden keselamatan pasien selalu

dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
PMKP 9 a
ketika muncul tren atau variasi yang tidak
diinginkan.

PMKP 9 b

PMKP 9 c

Rumah sakit melakukan pengukuran dan

PMKP 10 a
evaluasi budaya keselamatan pasien
 PMKP 10 b

Komite mutu memandu penerapan program

PMKP11 manajemen risiko di rumah sakit
a

PMKP11 b

PMKP11 c

PMKP11 d

PMKP11 e

PMKP11 f

Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI

untuk melakukan pengelolaan dan pengawasan
PPI PPI 1 kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan a
sumber daya untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi

PPI 1 b

PPI 1 c

PPI 1 d

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
PPI 1.1 kompeten untuk melakukan supervisi semua a
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit

PPI 1.1 b

Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap

tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI
PPI 2 terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
a
pelayanan kesehatan
PPI 2 b

Rumah sakit menyusun dan menerapkan program

PPI yang terpadu dan menyeluruh uantuk mencegah
PPI 3 penularan infeksi terkait peblayanan kesehatan a
berdasarkan hasil pencgkajian risiko proaktif setiap
tahunnya

PPI 3 b

PPI 3 c

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis
PPI 4 dan teknis (mechanical dan enginering controls) a
serta pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.

PPI 4 b

PPI 4 c

PPI 4 d

Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan

proses untuk mengelola peralatan medis
PPI 4.1 dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) a
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan

PPI 4.1 b

PPI 4.1 c

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

PPI 5 standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan a
disinfeksi permukaan dan lingkungan.

PPI 5 b

PPI 5 c
 Rumah sakit menerapkan pengelolaan
PPI 6 linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan a
perundang undangan

PPI 6 b

PPI 6 c

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

PPI 7 pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan a
perundang undangan

PPI 7 b

PPI 7 c

PPI 7 d

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

PPI 7.1 mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan a
peraturan perundang-undangan

PPI 7.1 b

PPI 7.1 c

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah

PPI 7.2 a
benda tajam dan jarum secara aman

PPI 7.2 b
PPI 7.2 c

PPI 7.2 d

PPI 7.2 e

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

PPI 8 a
penyelenggaraan pelayanan makanan

PPI 8 b

PPI 8 c

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
PPI 9 a
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.

PPI 9 b

PPI 9 c

Rumah sakit menyediakan APD untuk

kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular melindungi
pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien
PPI 10 a
dengan airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI 10 b

PPI 10 c

PPI 10 d

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

PPI 10.1 sebuah proses untuk menangani lonjakan a
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

PPI 10.1 b

PPI 10.1 c

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

PPI 11 desinfektan adalah sarana efektif untuk a
mencegah dan mengendalikan infeksi.

PPI 11 b

PPI 11 c

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

PPI 11.1 alat pelindung diri lainnya tersedia dan a
digunakan secara tepat apabila disyaratkan
PPI 11.1 b
PPI 11.1 c
PPI 11.1 d

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PPI 12 a
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit
 PPI 12 b

PPI 12 c

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
PPI 13 a
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien

PPI 13 b

PPI 13 c
Rumah sakit menetapkan proses manajemen
MRMIK MRMIK 1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi a
internal maupun eksternal

MRMIK 1 b

MRMIK 1 c

MRMIK 1 d

MRMIK 1 e

Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk

pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis /
MIRMIK 2 a
non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip
manajemen dan penggunaan informasi

MIRMIK 2 b

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

MRMIK 2.1 privasi, integritas data dan informasi melalui proses a
untuk mengelola dan mengontrol akses

MRMIK 2.1 b

MRMIK 2.1 c
 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan informasi melalui proses
MRMIK 2.2 yang melindungi data dan informasi dari a
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran

MRMIK 2.2 b

MRMIK 2.2 c

Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan

MRMIK 3 dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, a
dan program kerja secara konsisten dan seragam

MRMIK 3 b

MRMIK 3 c
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam
dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat
MRMIK 4 waktu dalam format yang memenuhi harapan a
pengguna dan dengan frekuensi yang
diinginkan

MRMIK 4 b

Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan

MRMIK 5 pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien a
sesuai dengan peraturan perundang- undangan

MRMIK 5 b

MRMIK 5 c

MRMIK 5 d

Setiap pasien memiliki rekam medis yang

terstandarisasi dalam format yang seragam dan
MRMIK 6 selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan a
ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis

MRMIK 6 b

MRMIK 6 c

Rumah sakit menetapkan informasi yang akan

MRMIK 7 a
dimuat pada rekam medis pasien
MRMIK 7 b

Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien

mencantumkan identitas Profesional Pemberi
MRMIK 8 a
Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam medis

MRMIK 8 b

MRMIK 8 c

MRMIK 8 d

Setiap pasien memiliki rekam medis yang

MRMIK 9 a
formatnya selalu diperbaharui (terkini).

MRMIK 9 b

Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan

MRMIK 10 dan kepemilikan rekam medis serta privasi a
pasien
MRMIK 10 b
MRMIK 10 c

Rumah sakit mengatur lama penyimpanan

MRMIK 11 a
rekam medis, data, dan informasi pasien

MRMIK 11 b

MRMIK 11 c

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

MRMIK 12 secara teratur melakukan evaluasi atau a
pengkajian rekam medis

MRMIK 12 b

MRMIK 12 c

MRMIK 12 d
 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi
informasi pelayanan Kesehatan untuk
MRMIK 13 a
mengelola data dan informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan perundang-undangan

MRMIK 13 b

MRMIK 13 c

MRMIK 13 d

MRMIK 13 e

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan

menguji program untuk mengatasi waktu henti
MRMIK 13.1 (downtime) dari sistem data, baik yang terencana
a
maupun yang tidak terencana.

MRMIK 13.1 b

MRMIK 13.1 c
 Elemen Penilaian

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai

dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit
klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,

antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan dan

menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit

Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan

dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a – h) dalam maksud dan tujuan

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
sakit

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap

mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber
daya

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.

Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu

Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan

komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun
antar unit layanan

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation)

para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut

Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit

Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin
a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait
laporan budaya keselamatan tersebut

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program manajemen
risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan.

Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti

Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian,
tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan
lainnya

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian
yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali

Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
a - e pada gambaran umum

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi

dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan
metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan

Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

kebutuhan

Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi kompetensi
kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi
PPA dengan kebutuhan pasien

Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala
unit di mana PPA tersebut ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi
staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dengan kebijakan rumah sakit

File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.

Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai

Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).

Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber

berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1

Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.

Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui

Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang

tercantum dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa

Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau

organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang- undangan atau yang

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi

Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah

diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis dapat
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya

Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite

Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) – j) dalam
maksud dan tujuan

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medik

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi

dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk
cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk penilaian
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis

Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan tujuan

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan
hasil analisa terkait kejadian tersebut

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan

Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit

menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah)

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik

Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap
tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan

Terdapat bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi

penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat

Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap
tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya
Terdapat pelaksnaan verifikasi ke sumber badan/lembaga/institusipenyelenggara
pendidikan /pelaihan yang seragam
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya
sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan

Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan
rumah sakit

Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-
c) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke
dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada piminan rumah sakit

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
dan tujuan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye washer/body
washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3

Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga
yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke
IPAL

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang- undangan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin
a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada
maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di

seluruh area rumah sakit

Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran

Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan

Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan

penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien

Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-
e) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang
sudah ditetapkan
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperluka

Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi
poin a)-c) pada maksud dan tujuan
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi

Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas

Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko

Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun

Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk debriefin

a) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external

Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat
darurat

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana

konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas

Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit

Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan

pasien serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin
a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan

Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan

Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta

melakukan supervisi ke unit layanan

Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya

keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi

Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
tujuan

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan

Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten

Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya

Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun

Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

peluang-peluang untuk perbaikan

Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik

Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan

Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada
pada maksud dan tujuan

Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan
metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien

Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan

Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP

Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud
dan tujuan

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan

mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayan n kedokteran di rumah sakit.

Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut

Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei
budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan
oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit

Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan

Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan

Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun

Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a- e pada gambaran
umum

Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan
tujuan

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan

kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit

Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar
dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu mencakup seluruh unit di
rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi pelayanan kesehatan pada pasien, staf dan
pengunjung yang meliputi a) - o) dalam maksud dan tujuan

Terdapat bukti bahwa program PPI telah di lakukan analisa tren data setiap tiga bulan
dan perbaikan yang dilakukan serta pemantauannya
Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi yang diterapkan oleh rumah sakit
berdasarkan program yang disusun telah memberikan dampak pengurangan risiko
infeksi di rumah sakit

Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) - f) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin - f) yang ada pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan
regulasi
Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan terhadap penilaian risiko yang
dilakukan memiliki dampak dalam pengurangan risiko infeksi pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi

Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan

medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang.

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan

lingkungan sesuai standar PPI

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,

transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan

pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan

memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.

Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan
regulasi.

Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne.

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak

Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak.

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim
PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan

Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) –
e) yang ada pada maksud dan tujuan.

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan

informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit.

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien

Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi

Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam

maksud dan tujuan

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud dan
tujuan

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan

Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten mengelola rekam medis

Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal

Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik

Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan

Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a)
– f) pada maksud dan tujuan

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan
di rumah sakit

Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan
dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak
lanjut untuk perbaikan

Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis

Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik
kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien
Rumah sakit memiliki regulasi waktu penyimpanan berkas rekam emdis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainya terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit

Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang).

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,

kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan
yang berlaku
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS
dan dipimpim oleh staf kompeten
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada

Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem
data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time)
dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time) berikutnya
 R

1. Regulasi tentang penetapan

2. Regulasi tentang Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik

Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h).

Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit

Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intranet, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen

Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur :

• batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 blnsudah diajukan utk
penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya.
Penetapan dalam kontrak tentang:
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan
alur rantai perbekalannya.

Regulasi pada EP a) disertai dengan:

1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut

1) Penetapan Komite Medik

2) Penetapan Komite Keperawatan
3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
1. Program Kerja Komite Medik
2. Program Kerja Komite Keperawatan
3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain

Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan

1) Pedoman Pengorganisasian unit

2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit
Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko setiap tahun
Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS

Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit

Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi point 1) sd 12)

Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat

Regulasi tentang Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai h)

Regulasi tentang Program manajemen risiko

Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi
dengan uraian tugasnya

Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi akibat
penelitian di RS
Regulasi tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti

Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi:

a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain.
Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.

Regulasi tentang uraian tugas staf RS

Regulasi tentang proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf
di rumah sakit

Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK

Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis

Regulasi tentang program pelatihan
Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat
lanjut

Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf

Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws)

Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan RKK, serta pemberian kewenangan tambahan
Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar hasil kredensial

Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat

Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) PPA dan staf klinis lainnya berdasar hasil
kredensial

Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan lainnya (staf klinis)

Regulasi tentang :
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan fasilitas;
c. Keamanan fasilitas;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.

Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran

Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki sertifikat K3RS yang dilengkapi dengan ruang
lingkup tugas & tanggung jawab meliputi a) sd j)

Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit dan pemantauannya

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan medik
Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es),
bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
(enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan
tujuan
Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)

Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi
Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta manajemen risiko
Regulasi tentang penetapan Komite / Tim Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi:
1) Penetapan Komite Mutu RS
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
3) Program kerja Komite Mutu RS

Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi point a) – i) telah ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan pengawas

Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit
(IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS)

Regulasi tentang penetapan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari, grading hijau Tidak melebihi 14 (empat belas) hari
Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah sakit

Regulasi Program manajemen risiko tingkat

rumah sakit yang disusun oleh Komite Mutu RS

Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI

???

1) Program tentang PPI yang meliputi pada maksud dan tujuan

2) Program kesehatan dan keselamatan staf yang minimal meliputi pada maksud dan tujuan
Regulasi tentang manajemen risiko infeksi

???

Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

???

Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan regulasi alat single use yang
dipergunakan kembali (reuse)

???

Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi

Regulasi tentang unit kerja linen/laundry atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS

Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis

Regulasi tentang skenario penempatan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Regulasi tentang penggunaan APD

Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

Regulasi tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat
dalam gambaran umum.

regulasi tentang kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan

regulasi terkait hak akses data dan informasi teramsuk rekam medis
Regulasi tentang pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan

Regulasi tentang format dokumen regulasi yang digunakan di rumah sakit

regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis

SK penempatan perekam medis di unit rekam medis

1. regulasi terkait pengisian rekam medis
2. Daftar dan master form rekam medis

Regulasi terkait Pelepasan informasi rekam medis

SK penetapan Komite/ tim rekam medis

regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan

Regulasi terkait down time

 D

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik

setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan

Bukti Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung

jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a)
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya

Bukti penilaian kinerja Direktur oleh pemilik/representasi

pemilik setiap tahun

Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
regulasi RS dilaksanakan, berupa:
• Laporan bulanan dan tahunan
• Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS

Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima
masukan

a. Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit

klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA
dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima

b. Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir

dan notulen

Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,

rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf

Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

merencanakan mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit, berupa
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur
RS → PMKP 1 EP 3
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik

Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran,

pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi :
undangan, materi rapat, absensi dan notulen

1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program

PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi
sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre & post test,
sertifikat )
Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas
RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng daftar peserta yg
melakukan kajian & data yg digunakan untuk melakukan kajian

Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di

tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)
– h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat

Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan

dampak perbaikan sekunder pada:
• indikator mutu prioritas rumah sakit
• indikator mutu prioritas unit

Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa:

➢ Proses kredensial
➢ Penetapan SPK dan RKK
Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan
layanan kontrak

Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang

dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam
membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang
dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai
terhadap keselamatan

Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan,

penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg
dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd keselamatan
Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya

Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :

• Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
• Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
• Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi
atau rapat evaluasi)

Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan :

• Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan)
• Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan
SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
• Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil
supervisi atau rapat evaluasi)

Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan

rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c),
d), e) dan melakukan perbaikan mutu.

Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu
Bukti pemberitahuan kepada produsendan / atau distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup:
1) komunikasi yang efektif
2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan
klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien

Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

mencakup:
• ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber
daya lain, dan
• mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga
1) Bukti rapat dalam unit
2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat,
daftar
hadir dan notulen

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non

klinis

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – RS di unit

klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – Unit di unit

klinis/non klinis
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Bukti indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik
profesional berkelanjutan (On going Professional Practice
Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut

(Lihat juga KPS 12 EP 3)

Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja
para perawat, diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)

Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja

tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit tersebut. (Lihat juga
KPS 16 EP
b)

Bukti tentang:
• Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya
keselamatan
• penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan

Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan

perbaikan berdasarkan hasil survei
Bukti RS menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan
tersebut

Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan

profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
• Dokumen Daftar risiko yang di prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat rumah sakit

Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah

melalui proses:
1) persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian
2) mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga

tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian

Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab

penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun
sekali
• Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, evaluasi
terhadap kegiatan penelitian
• Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala

Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan

persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf
Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah, jenis dan
kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf
Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
pembaruannya

Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk:

a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial.
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang
manajerial dan di bidang klinis.
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan
bekerja dibawah supervisi, maka program pendidikan.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah sakit.

Bukti pelaksanaan:
a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) Pengangkatan staf baru.

Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala

unit tempatnya bekerja
Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit

Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh
kepala unit tempatnya bekerja
Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit

Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di

rumah sakit

Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga

kesehatan baru

Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus staf non

klinis baru
Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga
kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan

Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan:

a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis
baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari
penilaian kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan
datang
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit

Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah

sakit baik internal maupun eksternal meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan

Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat

lanjut meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua)
tahun
jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui,
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Bukti pelaksanaan
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang
berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan
tingkat kebisingan yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian
asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai
seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan
berkala
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/pandemi
Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam

Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis

kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain

Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di

rumah sakit telah menandatangani perjanjian

Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi

pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain

Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan tambahan

Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis

(Lihat KPS 1 EP 3)

Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri

Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik

Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia di semua unit pelayanan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis sesuai regulasi RS

Bukti dalam dokumen OPPE memuat:

1) Perilaku;
2) Pengembangan professional; dan
3) Kinerja klinis
Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja
Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan
informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis, termasuk
dilakukan benchmarking

Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis

yang dilakukan oleh:
o kepala unit,
o kepala kelompok tenaga medis,
o Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan
o pimpinan pelayanan medis

Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi

kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku
etik

Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan

tersedia di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan

Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga)

tahun yang didasarkan pada OPPE

Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga

medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara
periodik

Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

(Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)
Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap
tenaga perawat meliputi:
1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
3) memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama

Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
perawat
Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
yang seragam
Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui
Bukti dokumen kredensial perawat kontrak sudah lengkap
sebelum diberikan penugasan (perhatikan tanggalnya)

Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi:

1) pemenuhan uraian tugasnya dan
2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko
Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan perawat

Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap

tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi:
1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
3) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama

Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
kesehatan lainnya (staf klinis)
Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
yang seragam
Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

(staf klinis) secara periodik menggunakan format dan metode
sesuai regulasi RS

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

(staf klinis) meliputi:
1) pemenuhan uraian tugasnya dan
2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko
Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan tenaga kesehatan lainnya (staf klinis)

• Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan

teregistrasi di Kementerian Kesehatan
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih
berlaku.
• Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai
izin sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3
yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
(Insenerator, autoclave, Microwave).
Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis

Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit

meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara
berkala

Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di

rumah sakit

Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan

setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.

Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan

rumah sakit meliputi :
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada
pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga
(penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu RS)
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk
secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau
memasang kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
Pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.

Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di

RS

Bukti tentang:
1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit
Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah,
simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta
limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data Keselamatan.

Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3

(termasuk limbah B-3)

1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat

2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak
ketiga yang berijin

Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku

Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran

Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi

kebakaran, penggunaan APAR dan hidran. Dokumen meliputi
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,evaluasi, sertifikat

Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem

peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala

Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan

medik meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi
c) Bukti pemeriksaan
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun

Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan
oleh pihak yang berwenang dan kompeten

Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan

(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien

Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan

medis

Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang

meliputi:
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam
waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua
sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya

secara proaktif

Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen

kritikalnya
Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen
kritikalnya
• Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko

Bukti pelaksanaan:
1) uji coba sumber air bersih cadangan
2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan
atau alternatif tersebut
Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.

Bukti pelaksanaan :
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan

Bukti pemantauan dan evaluasi proses:

a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan

Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b)

Bukti tentang penerapan proses pengelolaan bencana yg
meliputi:
a) Menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan
konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menetukan integritas struktural dan non struktural di
lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila
terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian
tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-
sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab
staf selama kejadian dan;
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah
sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf

• Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal

rumah sakit
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif
• Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko

Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila

ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
Bukti rencana penanganan risiko (strategi
pengendalian/penanganan risiko) pada konstruksi, renovasi dan
demolisi

Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan

kontraktor

Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan TOR,
undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas meliputi
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar,

peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan
fasilitas dan program keselamatan meliputi TOR, undangan,
daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan
melibatkan komitekomite, pimpinan rumah sakit dan Kepala
unit setiap triwulan meliputi: undangan, materi rapat, presensi
dan notulen

1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala

unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit
layanan.
• Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
• Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi

Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator

prioritas RS, indikator prioritas unit

Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua indikator

mutu menggunakan metode dan teknik statistik

Bukti hasil analisis :

1) digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan
dan
2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya

Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada Direktur

dan representasi pemilik / dewan pengawas

1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian

Kesehatan
2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database
eksternal untuk tujuan:
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
3) perbandingan dengan praktik terbaik (best practices), dan
4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang
objektif
(lihat juga PMKP 4 EP 1)
Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database
eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan kerahasiaan data
ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP a))
Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
yang digunakan kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu
proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun
(Lihat PMKP 4 EP b)
Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan
(Lihat EP 4 EP a) EP b))
Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti
pelatihan

Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab

indikator mutu yang akan melakukan perbaikan
((berupa feedback ke unit kerja)

Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan tujuan sudah dilakukan

validasi

Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data

pada data yang di publikasi.
Bukti tentang:
• Rencana perbaikan telah dibuat
• Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode
teruji
• Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan

Bukti kesinambungan data meliputi :

• Bukti pengumpulan data
• Bukti analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu
sesuai/melebihi standar secara terus menerus)

Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang

diperlukan untuk mempertahankan perbaikan
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP

Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran

mutu pelayanan klinis prioritas

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pengurangan variasi

dalam penerapan prioritas standar yan kedokteran di RS

Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada

penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran

Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan
melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut

Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil
investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
Bukti pelaksanaan:
1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h)
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi
insiden dengan tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan

Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dengan

survei budaya keselamatan
Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk
memandu penerapan program manajemen risiko
Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi
penanganan risiko)
Bukti Komite Mutu RS telah melakukan pemantauan dan
pelaporan meliputi:
- Cek lis untuk pemantauan
- Hasil pemantauan
- Laporan hasil pemantauan kepada Direktur dan representative
pemilik/dewan pengawas,

Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun

sekali yang dipandu oleh Komite Mutu RS

SK penetapan IPCN dan IPCLN

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk

tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

1) Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/IPCN RS

2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI / IPCN sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

1. Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur

2. Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN kepada
Ketua/Tim PPI
1. Bukti tentang pelaksanaan program PPI
2. Bukti rapat evaluasi pelaksanaan program PPI

1. Bukti risk register

2. Bukti strategi untuk menurunkan risiko infeksi

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil

pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi

Laporan pelaksanaan renovasi

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan

hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai

Bukti form ceklis pembersihan dan disinfeksi tambahan

berdasarkan hasil pengkajian risiko
1. Bukti form ceklis pembersihan dan disinfeksi lingkungan
2. Bukti pelaksanaan supervisi kegiatan
1. Denah bangunan laundry
2. Alur pelayanan di laundry
3. Daftar fasilitas alat di laundry
4. Laporan pelaksanaan laundry
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi

form ceklis pelaksanaan pengelolaan limbah

1. Bukti pelaksanaan supervisi

a) Bukti form ceklis
b) Bukti hasil supervisi (form ceklist telah diisi)
2. Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

1. laporan pajanan limbah infeksius

2. Bukti pelaksanaan supervisi
a) Bukti form ceklis
b) Bukti hasil supervisi (form ceklist telah diisi)
3. Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS

(Tripartit/RS dengan pihak transporter dan pihak pengelola B-3
2. Bukti izin transporter
3. Bukti izin Pengolah Limbah B-3
4. Bukti sertifikasi mutu

Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat

Bukti supervisi:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS

(Tripartit/RS dengan pihak transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang
dikelola

1. Bukti form ceklis

2. Bukti pelaksanaan supervisi

1. Bukti form ceklis

2. Bukti pelaksanaan supervisi

Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari penerimaan

bahan makanan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian
termasuk packing, distribusi, pencucian alat makan dan alat
masak sertakebersihan/sanitasi dapur

Bukti risk register berdasarkan ICRA terkait renovasi,

konstruksi dan demolisi
1. Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
2. laporan pelaksanaan renovasi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti skenario penempatan pasien bila terjadi outbreak

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien

infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
air borne

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene

Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan

Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada

Komite PMKP setiap tiga bulan (Penyampaian laporan
triwulan)

1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non

klinis oleh narasumber yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru

Bukti rapat bahwa kebutuhan informasi di RS melibatkan PPA,

pimpinan RS, Kepala departemen/ unit layanan dan badan/
individu dari luar rumah sakit

Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan besar

dan kompleksitas rumah sakit
Bukti rapat pemantauan dan evaluasi secara berkala terkait
pemenuhan informasi secara informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien

Bukti penyampaian data sesuai kebutuhan kepada pengguna

Bukti pelatihan manajemen informasi

1. Bukti laporan dari SIMRS

2. Bukti ouput dari RME (ex: resume)

rekam medis pasien

1. Bukti History/ log dari hak akses SIMRS/ EMR

2. Rekam medis pasien
Bukti pemantuan dan evaluasi keamanan data informasi

Bukti rapat evaluasi keamanan data dan informasi

Dokumen internal seperti pada butir a) - d) dalam maksud dan

tujuan

1. Bukti rapat penentuan isi laporan

2. Laporan yang diberikan

Ekspedisi laporan

Ijazah, STR, SIK perekam medis

rekam medis pasien

rekam medis pasien

rekam medis pasien

Bukti rapat tim RM terkait evaluasi form yang melibatkan PPA

rekam medis pasien

rekam medis pasien

Petunjuk teknis pengisian RM

Bukti hasil pemantauan dan evaluasi pengisian rekam medis

Daftar singkatan, simbol, kode diagnosis dan kode prosedur

Bukti hasil pemantauan dan evaluasi singkatan, simbol, kode

diagnosis dan kode prosedur

Ekspedisi pelepasan informasi rekam medis

Regulasi waktu penyimpanan berkas rekam emdis

(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainya terkait
dengan pasien dan prosedur pemusnahannya

Berita acara pemusnahan rekam medis

Daftar penilaigunaan rekam medis

Bukti pelaksanaan evaluasi rekam medis untuk pasien yang

dirawat dan pasien yang sudah pulang

Bukti pelaksanaan evaluasi rekam medis untuk pasien yang

dirawat dan pasien yang sudah pulang

Laporan Evaluasi rekam medis

SK penanggung jawab SIMRS

Bukti pelatihan tentang down time

Bukti rapat evaluasi pasca terjadinya down time

O W

Representasi pemilik

Direktur RS

• Representasi pemilik
• Direktur

• Para manajer RS
• Ka unit pelayanan

• Para manajer RS
• Kepala unit pelayanan
Unit PKRS

Kepala unit kerja terkait

• Para manajer RS
• Kepala unit kerja

Staf RS

• Representasi pemilik
• Direktur RS

• Direktur RS
• Para manajer

• Direktur RS
• Para manajer
• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Manajer SDM

Para manajer RS

Kepala unit kerja

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

• Direktur RS
• Para manajer RS

Kepala unit farmasi

Kepala unit farmasi

• Komite Medik,
• Komite keperawatan dan
• Komite tenaga kesehatan lainnya

Kepala unit kerja

Kepala unit kerja

• Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja

• Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja

• Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja
• Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja

• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan
 • Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan

• Manajer SDM
• Ka unit pelayanan

Manajer diklat

Manajer terkait

Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong

budaya keselamatan (misal: IT untuk system pelaporan,
Komite mutu RS
perpustakaan budaya keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat online/onsite/hybrid

Manajer terkait

Komite mutu RS
• Direktur RS
• Manajer terkait

direktur RS

Komite Etik Penelitian RS

• Direktur RS
• Komite Etik Penelitian RS

Komite Etik Penelitian RS

• Komite Etik Penelitian RS

• Komite Mutu RS

• Kepala unit kerja

• Manajer SDM
Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

• Kepala unit
• Manajer SDM
• Kepala unit
• Manajer SDM

• Kepala unit
• Manajer SDM
 • Kepala unit
• Manajer SDM

File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga

Manajer SDM
kerahasiaannya

File kepegawaian memuat:

a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM
Manajer SDM

Manajer SDM

• Komite K3RS
• Manajer SDM
 • Komite Medik
• Manajer SDM

• Komite Medik
• Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan

kewenangan memberikan pelayanan kepada pasien sampai
Manajer SDM
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut

• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan

Manajer SDM

Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah

melakukan verifikasi dari sumber utama yang Manajer SDM
mengeluarkan ijazah/sertifikat

Kepala ruang unit pelayanan

Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan Kepala ruang unit pelayanan
kepadanya

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM

• Manajer SDM
• Kepala ruang unit pelayanan

• Komite Medik
• Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM
• Komite Keperawatan
• Manajer SDM

Manajer SDM

Manajer SDM
Manajer SDM
Manajer SDM

Manajer SDM

• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan

Manajer SDM

Manajer SDM

• Komite Keperawatan
• Manajer SDM

Manajer SDM
Manajer SDM
Manajer SDM

• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan

• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan

Manajer SDM

Manajer SDM

• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 • Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Lihat bangunan, prasarana, lingkungan,properti, teknologi • Komite/tim K3

medis dan informasi, peralatan, dan sistem • Bagian Umum/ Kepala IPSRS

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Pimpinan RS
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

❑ Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja

kontrak, tenant/ penyewa lahan, keluarga (penunggu
• Komite/tim K3
pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
dan tamu RS)
• Bagian Keamanan
❑ Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko
keamanan

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Direktur ;
• Komite/tim K3;
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 ❖ Komite/tim K3
Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data ❖ Bagian Umum/ Kepala IPSRS
keamanan ❖ Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium
❖ Kepala unit kerja terkait

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Komite/tim K3
1) Lihat eye washer/body washer
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
2) kit tumpahan/spill kit
• Kepala unit kerja terkait
• Kepala unit kerja terkait
• Staf RS
Staf RS dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.

• Penanggung jawab sanitasi RS

Lihat penyimpanan limbah B3
• Petugas pelaksana IPAL

• Penanggung jawab sanitasi RS

Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3 sendiri.
• Staf RS terkait

• Penanggung jawab sanitasi RS

Lihat IPAL RS
• Petugas pelaksana IPAL

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS
Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran :
a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar
secara aman, termasuk gas-2 medis yang mudah terbakar
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang
terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang • Komite/tim K3
aman • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, • Tim penaggulangan bencana RS
detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat
detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif →
APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi
pengendalian api & asap.

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf unit terkait

• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penaggulangan bencana RS

• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
 • Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan

• Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam • Komite/Tim K3 RS

• Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol • Bagian umum/Kepala IPSRS

• Komite/Tim K3 RS
• Komite Mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 • Bagian umum/Kepala IPSRS
(tujuh) hari dalam seminggu • Kepala Sanitasi
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
Bagian umum/Kepala IPSRS
seminggu

• Komite mutu
• Bagian umum/Kepala IPSRS

1. Lihat genset
Bagian umum/Kepala IPSRS
2. Lihat sumber air bersih cadangan

• Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi

• Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi
Bagian umum/Kepala IPSRS
Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
Bagian umum/Kepala IPSRS
cadangan/alternatif

• Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi

• Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi

• Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi
 • Komite/Tim K-3 RS
• Tim Penanggulangan bencana RS

• Komite / Tim K3 RS
• Tim penanggulangan bencana RS

Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan external
Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi • Komite / Tim K3 RS
gawat darurat • Kepala IGD

• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS

• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar,
peserta didik
• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit

• Direktur
• Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu

• Komite / Tim Mutu

• Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit
• Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit
• Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit
• Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab validasi
• Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu

• Komite / Tim Mutu

• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja

• Komite / Tim Mutu

• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja

• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu

• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu

• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA

• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA

• Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja

• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja

• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Representatif pemilik/dewan pengawas
• Direktur
• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja

• Komite/Tim Mutu
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja

• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja

• Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja

- Komite/Tim PPI
- IPCN

- Ketua Komite/Tim PPI

- IPCN

- IPCN
- Kepala unit/Kepala ruangan
- Kepala Instalasi
 - Komite/Tim PPI
- IPCN
Peragaan hand hygiene - IPCLN
- Kepala bidang/divisi keperawatan
- Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
 1. IPCN
alur dan ruang laundry
2. Kepala/staf laundry

1. IPCN
2. Kepala/staf laundry

IPAL

1. Kepala/staf kamar operasi

penanganan /handling pembuangan darah dan komponen 2. Kepala/staf BDRS
darah 3. Kepala/staf kamar bersalin
4. Kepala/staf laboratorium

1. IPCN
2. Kepala/staf unit/kepala ruangan
3. Kepala/staf laboratorium

1. IPCN
2. Penanggung jawab kesling
3. Petugas pengelolaan limbah

1. Ruang pemulasaraan jenazah

2. APD Kepala/staf kamar jenazah
3. Disinfektan
1. IPCN
2. Kepala/staf kamar jenazah

1. IPCN
2. Kepala/staf kamar jenazah

1. IPCN
2. IPCLN
kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
3. Kepala/staf unit pelayanan
jarum sesuai prinsip PPI
4. Petugas cleaning service
 1. IPCN
2. IPSRS
3. Penanggung jawab kesling
4. Penanggung jawab cleaning service

1. IPCN
2. IPSRS
kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
3. Penanggung jawab kesling
jarum sesuai prinsip PPI
4. Penanggung jawab cleaning service
5. Kepala unit/ kepala ruangan

1. IPCN
2. IPSRS
kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan
3. Penanggung jawab kesling
jarum sesuai prinsip PPI
4. Penanggung jawab cleaning service
5. Kepala unit/ kepala ruangan

Kepala/staf gizi

Pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk

Kepala/staf gizi
nutrisi

1. Komite/Tim PPI
2. IPCN
3. Bagian Umum

1. IPCN
ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised 2. IPCLN
3. Kepala/staf unit pelayanan
 1. Kepala/staf IGD
2. Kepala/staf rawat jalan
Penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang
3. Kepala/staf rawat inap
gawat darurat dan ruang lainnya serta proses transfer
4. IPCN
5. IPCLN

1. Kepala/staf IGD
2. Kepala/staf rawat jalan
penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin 3. Kepala/staf rawat inap
4. IPCN
5. IPCLN

1. Kepala/staf IGD
2. Kepala/staf rawat jalan
3. Kepala/staf rawat inap
4. IPCN
5. IPCLN

1. Komite/Tim PPI
2. IPCN
3. IPCLN
4. Kepala/staf rawat inap
1. Komite/Tim PPI
ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila 2. IPCN
terjadi ledakan pasien 3. IPCLN
4. Kepala/staf rawat inap

pelaksanaan hand hygiene secara konsisten diarea yang

sudah ditetapkan

kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun,

disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di
tempat
cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tanga
1. Staf RS
2. Tenaga kontrak, magang dan tenant

Kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD Staf terkait

Ketersediaan alat pelindung diri
1. Staf RS
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
2. Tenaga kontrak, magang dan tenant
 1. Komite/Tim PMKP
2. Komite/Tim PPI
3. Kepala bidang/divisi pelayanan
1. Komite/Tim PMKP
2. Komite/Tim PPI

1. Kepala unit IT
2. Kepala departemen/ unit layanan
3. PPA

1. Ketersediaan internet
2. Ketersediaan literatur online/ offline

1. Diklat
2. PPA
3. Kepala departemen/ unit layanan
4. Staf

1. Kepala unit IT
Lihat ruang server dan ruang rekam medis
2. Kepala unit RM
1. Lihat Ruang server & ruang rekam medis
2. Lihat proses backup data 1. Kepala unit IT
3. Lihat hasil dan ruangan untuk retensi/ berkas rekam 2. Kepala unit RM
medis inaktif

1. Kepala unit IT
2. Kepala unit RM
1. Kepala unit terkait
2. Kepala bidang/ bagian terkait

1. Kepala unit sekretariat

Format dokumen regulasi
2. Kepala unit terkait

1. Kepala bidang/ bagian

2. Kepala unit
3. Tim/ komite

1. Kepala unit terkait

2. Kepala bidang/ bagian terkait

1. Kepala unit rekam medis

2. Kepala penunjang medis
3. Kepala/ staf HRD

Lihat alur berkas rekam medis

1. Ruang server 1. Kepala unit IT

2. Ruang penyimpanan rekam medis 2. Kepala unit RM
3. Rekam medis di unit pelayanan 3. Kepala unit pelayanan

Proses pemberian nomor rekam medis Kepala unit RM

Proses assembling Kepala unit RM

1. Kepala tim RM
2. Kepala unit RM
3. PPA
1. Kepala unit RM
isi berkas RM
2. PPA
 1. Kepala unit RM
isi berkas RM
2. PPA

1. Kepala unit RM
tanda tangan dan nama dalam berkas RM
2. PPA

1. Kepala unit RM
tanggal dan waktu penulisan dalam berkas RM
2. PPA

PPA

1. Kepala tim RM
2. Kepala unit RM

1. Kepala unit RM
2. PPA

1. Kepala tim RM
2. Kepala unit RM

Proses pemberian informasi terkait kerahasiaan data rekam 1. Kepala unit RM

medis pada pasien/ keluarga 2. Staf pendaftaran

Kepala unit RM

1. ruang rekam medis inaktif

Kepala unit RM
2. Form yang dinilai guna

Kepala komite/ Tim RM

Kepala komite/ Tim RM

Kepala komite/ Tim RM

 1. Kepala unit IT
SIMRS yang digunakan
2. Kepala unit terkait

1. Contoh laporan dari SIMRS 1. Kepala unit IT

2. Bukti pengiriman laporan internal/ eksternal 2. Kepala unit terkait
1. Bukti rapat perencanaan rekam medis elektronik 1. Kepala unit terkait
2. Bukti evaluasi penggunaan rekam medis elektronik 2. Direktur RS

1. Kepala unit IT
2. Diklat

Kepala unit terkait

S Nilai Pencapaian
Bukti IT sistem pelaporan insiden
perilaku yang tidak diinginkan
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
• Kerahasiaan
• Sederhana (user friendly)
• Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
Peragaan penanganan tumpahan B3.
Simulasi code red
Simulasi penanggulangan bencana
(disaster drill)
Peragaan hand hygiene oleh staf
Peragaan prosedur koreksi
Bab No. Standar Standar Akreditasi No. EP

Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien

rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi
AKP AKP 1 a
pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah sakit

AKP AKP 1 b

AKP AKP 1 c

AKP AKP 1 d

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak,

AKP AKP 1.1 atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan a
prioritas untuk pengkajian dan tindakan

AKP AKP 1.1 b

AKP AKP 1.1 c

Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien

saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan
AKP AKP 1.2 a
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
AKP AKP 1.2 b

AKP AKP 1.2 c

AKP AKP 1.2 d

Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis

pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika
AKP AKP 1.3 terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan a
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik

AKP AKP 1.3 b

Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan

AKP AKP 2 pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien a
gawat darurat

AKP AKP 2 b

AKP AKP 2 c

AKP AKP 2 d

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur

AKP AKP 2.1 a
pasien di seluruh area rumah sakit
AKP AKP 2.1 b

AKP AKP 2.1 c

AKP AKP 2.1 d

Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan

kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
AKP AKP 3 integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) a
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case
manager

AKP AKP 3 b

AKP AKP 3 c

AKP AKP 3 d

AKP AKP 3 e

AKP AKP 3 f

Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus

AKP AKP 3.1 memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) a
untuk memberikan asuhan kepada pasien
AKP AKP 3.1 b

AKP AKP 3.1 c

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien

AKP AKP 4 disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam a
rumah sakit

AKP AKP 4 b

Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses

pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi
AKP AKP 5 kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan
a
atau tindakan

AKP AKP 5 b

AKP AKP 5 c

AKP AKP 5 d

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat

AKP AKP 5.1 untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah a
sakit
AKP AKP 5.1 b

AKP AKP 5.1 c

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan

melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
AKP AKP 5.2 rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta
a
menolak rencana asuhan medis

AKP AKP 5.2 b

AKP AKP 5.2 c

AKP AKP 5.2 d

AKP AKP 5.2 e

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

AKP ARK 5.3 pasien yang menolak rencana asuhan medis yang a
melarikan diri

AKP ARK 5.3 b

AKP ARK 5.3 c

Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain

berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
AKP AKP 5.4 kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai a
dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan pasien

AKP AKP 5.4 b

AKP AKP 5.4 c

AKP AKP 5.4 d

 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
AKP AKP 5.5 memastikan pasien pindah dengan aman
a

AKP AKP 5.5 b

AKP AKP 5.5 c

AKP AKP 5.5 d

AKP AKP 5.5 e

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses

AKP AKP 5.6 rujukan dan dicatat di rekam medis pasien
a

AKP AKP 5.6 b

AKP AKP 5.6 c

AKP AKP 5.6 d

Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang

kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
AKP AKP 5.7 tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
a
tersedia untuk PPA

AKP AKP 5.7 b

AKP AKP 5.7 c

Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam

AKP AKP 6 merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat a
inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien

AKP AKP 6 b

AKP AKP 6 c
AKP AKP 6 d

RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan

PP PP 1 pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit GD, a
ranap dan rajal

PP PP 1 b

PP PP 1 c

PP PP 1 d

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien

PP PP 1.1 a
diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal

PP PP 1.1 b

PP PP 1.1 c

PP PP 1.1 d

PP PP 1.1 e
PP PP 1.1 f

Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining

PP PP 1.2 nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan a
kebutuhan khusus lainnya

PP PP 1.2 b

PP PP 1.2 c

PP PP 1.2 d

Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah

PP PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah a
sakit

PP PP 1.3 b

Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua

PP PP 2 pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk a
kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan

PP PP 2 b

PP PP 2 c

PP PP 2 d
 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi
PP PP 3 kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan
a

PP PP 3 b

Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang

PP PP 3.1 kompeten dan berwenang, bertanggung jawab a
mengelola pelayanan laboratorium

PP PP 3.1 b

Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan,

PP PP 3.2 kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk a
mengerjakan pemeriksaan

PP PP 3.2 b

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

PP PP 3.3 pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
a

PP PP 3.3 b

PP PP 3.3 c

PP PP 3.3 d

Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua

PP PP 3.4 reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala a
pelaksaksanaannya

PP PP 3.4 b

Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan,

PP PP 3.5 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, a
penyimpanan, dan pembuangan spesimen
PP PP 3.5 b

Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai

PP PP 3.6 untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
a

PP PP 3.6 b

Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu

PP PP 3.7 pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai a
dokumen

PP PP 3.7 b

Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan

PP PP 3.8 yang terakreditasi.
a

PP PP 3.8 b

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara

pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
PP PP 3.9 sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar
a
pelayanan

PP PP 3.9 b

PP PP 3.9 c

PP PP 3.9 d

Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan

PP PP 4 radiologi klinis di rumah sakit
a

PP PP 4 b

Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan

PP PP 4.1 berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RI
a
PP PP 4.1 b

Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,

PP PP 4.2 pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan a
untuk mengerjakan pemeriksaan.

PP PP 4.2 b

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

PP PP 4.3 pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
a

PP PP 4.3 b

PP PP 4.3 c

PP PP 4.3 d

PP PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. a

PP PP 4.4 b

Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,

PP PP 4.5 dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
a

PP PP 4.5 b

Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan

PAP PAP 1 untuk semua pasien sesuai peraturan perundang- a
undangan

PAP PAP 1 b

Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta

PAP PAP 1.1 terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi
a

PAP PAP 1.1 b

PAP PAP 1.1 c

PAP PAP 1.1 d

PAP PAP 1.1 e

Prosedur diagnostik dan tindakan klinis yang diminta,

PAP PAP 1.2 dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di a
berkas rekam medis pasien.

PAP PAP 1.2 b

PAP PAP 1.2 c

PAP d

PAP e

Rumah sakit menetapkan kelompok pasien risiko tinggi

PAP PAP 2 dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai a
dengan regulasi

PAP PAP 2 b

PAP PAP 2 c

Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan,

PAP PAP 2.1 rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan a
tingkat jenis pelayanan.

PAP PAP 2.1 b

PAP PAP 2.1 c

PAP PAP 2.1 d

Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
PAP PAP 2.2 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
a
Community Geriatric Service

PAP PAP 2.2 b

PAP PAP 2.2 c

PAP PAP 2.2 d

Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan

PAP PAP 2.3 kondisi pasien yang memburuk
a

PAP PAP 2.3 b

PAP PAP 2.4 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit. a

PAP PAP 2.4 b

PAP c

PAP d

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan

PAP PAP 2.5 sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang a
ditetapkan rumah sakit

PAP b
PAP c

Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien

PAP PAP 3 rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien a
dengan risiko nutrisional

PAP PAP 3 b

PAP PAP 3 c

PAP PAP 3 d

PAP PAP 3 e

PAP PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif a

PAP b

PAP c

PAP d
 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan
PAP PAP 5 pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan a
dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam
rekam medis

PAP b

Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan
PAB PAB 1 a
pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar
profesi dan perundang undangan yang berlaku.

PAB b

PAB c

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

PAB PAB 2 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah a
seorang dokter anastesi yang kompeten

PAB b
PAB c

Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai

PAB PAB 3 a
dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.

PAB b

PAB c

Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan

PAB PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan a
monitoring

PAB PAB 3.1 b

PAB PAB 3.1 c

Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis.

PAB PAB 3.2 a
untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam

PAB PAB 3.2 b

PAB PAB 3.2 c

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan

PAB PAB 4 telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi a
melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

PAB PAB 4 b

PAB PAB 4 c

Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau

anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau
PAB PAB 5 orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
a
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PAB PAB 5 b

Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau

PAB PAB 6 anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis a
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

PAB PAB 6 b

Status pasca anestesi pasien dipantau dan

didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
PAB PAB 6.1 a
pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah
sakit.

PAB PAB 6.1 b

PAB PAB 6.1 c

Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas

PAB PAB 7 hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien
a

PAB PAB 7 b

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan

didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau
PAB PAB 7.1 a
pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan

PAB PAB 7.1 b

 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam
PAB PAB 7.2 laporan operasi dan digunakan untuk menyusun a
rencana asuhan lanjutan

PAB PAB 7.2 b

Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan

PAB PAB 7.3 dicatat dalam rekam medis
a

PAB PAB 7.3 b

PAB PAB 7.3 c

Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis

PAB PAB 7.4 direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang a
bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar

PAB PAB 7.4 b

PAB PAB 7.4 c

PAB PAB 7.4 d

Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat

PKPO PKPO 1 dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai a
dengan peraturan perundang- undangan

PKPO PKPO 1 b

PKPO PKPO 1 c

PKPO PKPO 1 d

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium

yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi
PKPO PKPO 2 pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia
a
di rumah sakit.

PKPO PKPO 2 b
PKPO PKPO 2 c

PKPO PKPO 2 d

PKPO PKPO 2 e

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan
PKPO PKPO 3 benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan
a
standar profesi

PKPO PKPO 3 b

PKPO PKPO 3 c

PKPO PKPO 3 d

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

pengelolaan obat atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya obat dan bahan
PKPO PKPO 3.1 a
berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai
peraturan perundang-undangan

PKPO PKPO 3.1 b

PKPO PKPO 3.1 c

PKPO PKPO 3.1 d

PKPO PKPO 3.1 e

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi
PKPO PKPO 3.2 yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan
a
selalu tersedia, dimonitor dan aman
PKPO PKPO 3.2 b

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan
PKPO PKPO 3.3 farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-
a
undangan

PKPO PKPO 3.3 b

PKPO PKPO 3.3 c

PKPO PKPO 3.3 d

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 4 rekonsiliasi obat
a

PKPO PKPO 4 b

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 4.1 peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi a
pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

PKPO PKPO 4.1 b

PKPO PKPO 4.1 c

PKPO PKPO 4.1 d

PKPO PKPO 4.1 e

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 5 dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai a
sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan
PKPO PKPO 5 b

PKPO PKPO 5 c

PKPO PKPO 5 d

PKPO PKPO 5 e

PKPO PKPO 5 f

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 5.1 pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan a
perundang-undangan dan standar praktik profesi.

PKPO PKPO 5.1 b

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 6 pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan
a

PKPO PKPO 6 b

PKPO PKPO 6 c

PKPO PKPO 6 d

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO PKPO 6.1 penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit a
dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri

PKPO PKPO 6.1 b

PKPO PKPO 6.1 c

 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat
PKPO PKPO 7 a
secara kolaboratif

PKPO PKPO 7 b

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses

PKPO PKPO 7.1 pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat a
(medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.

PKPO PKPO 7.1 b

PKPO PKPO 7.1 c

PKPO PKPO 7.1 d

Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian

PKPO PKPO 8 resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan a
perundang-undangan

PKPO PKPO 8 b

PKPO PKPO 8 c

PKPO PKPO 8 d

PKPO PKPO 8 e

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

PKPO PKPO 8.1 penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip a
penatagunaan antimikroba (PGA).
PKPO PKPO 8.1 b

PKPO PKPO 8.1 c

Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan

KE KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab a
sesuai peraturan perundangan

KE KE 1 b

KE KE 1 c

KE KE 1 d

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan

KE KE 2 keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses a
untuk mendapatkan pelayanan

KE KE 2 b

KE KE 2 c

Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap

KE KE 3 kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan a
kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

KE KE 3 b

KE KE 3 c

Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien

KE KE 4 dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan a
bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
KE KE 4 b

KE KE 4 c

Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan

nilai yang dianut dan preferensi pasien dan
KE KE 5 a
keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi
yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf

KE KE 5 b

KE KE 5 c

KE KE 5 d

KE KE 5 e

Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang

KE KE 6 berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus a
dilakukan berkelanjutan

KE KE 6 b

KE KE 6 c

KE KE 6 d

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu

KE KE 7 a
memberikan edukasi secara efektif

KE KE 7 b

Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung

HPK HPK 1 hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien a
mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit
HPK HPK 1 b

HPK HPK 1 c

HPK HPK 1 d

Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik,

bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan layanan serta
HPK HPK 1.1 a
memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami.

HPK HPK 1.1 b

HPK HPK 1.1 c

Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai

martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
HPK HPK 1.2 pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait
a
dengan keyakinan agama dan spiritual.

HPK HPK 1.2 b

Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan

informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada
HPK HPK 1.3 pasien untuk memperoleh akses dalam informasi a
kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang
berlaku

HPK HPK 1.3 b

HPK HPK 1.3 c

HPK HPK 1.3 d

Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian

HPK HPK 1.4 atau kehilangan
a
HPK HPK 1.4 b

Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan

HPK HPK 1.5 verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta a
dilindungi dari kerentanan

HPK HPK 1.5 b

HPK HPK 1.5 c

Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua

aspek perawatan dan tata laksana medis melalui
HPK HPK 2 edukasi, dan diberikan kesempatan untuk a
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta tata laksananya

HPK HPK 2 b

HPK HPK 2 c

HPK HPK 2 d

HPK HPK 2 e

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak
HPK HPK 2.1 atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan a
resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi
penunjang kehidupan

HPK HPK 2.1 b

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat

HPK HPK 2.2 pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan a
yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya

HPK HPK 2.2 b

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya

mengenai proses untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat
HPK HPK 3 a
konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua
proses ini
HPK HPK 3 b

HPK HPK 3 c

Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk

persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan
HPK HPK 4 menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya
a
sebagai pasien rawat jalan

HPK HPK 4 b

HPK HPK 4 c

Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh

melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan
HPK HPK 4.1 dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa
a
yang mudah dipahami pasien

HPK HPK 4.1 b

HPK HPK 4.1 c

Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian

HPK HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan a
perundangan yang berlaku

HPK HPK 4.2 b

 Elemen Penilaian

Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan

pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada

tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh

staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit
sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik

Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di
unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di

unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik

Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan

unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unitnya

Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan
atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
rekam medis

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang

tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis

Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi

poin a) - f) maksud dan tujuan

Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan

dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan

yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga

mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan
tujuan
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya

Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online

kepada masyarakat

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi

berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h)

pada maksud dan tujuan

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan

pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di

formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar

pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah Sakit

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan
DPJP utama

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai

koordinator asuhan pasien

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer
pasien
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan
tujuan

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai

dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta
edukasinya

Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan

keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan

dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara
tertulis

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan

kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun
dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan

Rumah sakit telah menetapkan ringkasan pasien pulang

meliputi a-f pada maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada
pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan

atau keluarga.

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis

akibat asuhan medis yang belum lengkap

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap

mengikuti proses pemulangan pasien

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang

membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada

indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-

undangan

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan

yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan

kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam
medis

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan

yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi

pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d
dalam maksud tujuan
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
mudah ditelusur dan mudah di-review

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP

dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti

pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien

mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari
Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah
Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan

pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin

– l) pada maksud dan tujuan

Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan

pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan

khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal

Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan

didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasienktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang

mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan
tata laksana dan pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan

untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat

catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di
dalam rekam medik.

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau

sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah
sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit
ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian

awal

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh

Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan

pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap

populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat

dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan

minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal

satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien

Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan

dengan interval sesuai regulasi rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di
rumah sakit

Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,

sesuai dengan kebutuhan pasien

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium

yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan

Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium

sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi

persyaratan kredensial

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan

termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan

Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan

diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud

dan tujuan
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang
nilai normal
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-
e pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium
rujukan yang masih berlaku.

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan

kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan darah di rumah sakit

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang

staf yang kompeten

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap

penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk

pemberian darah dan produk darah

Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan

radiologi klinik

Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari

seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang

memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud
dan tujuan

Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi

persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan

termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

radiologi klinik
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan

Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah elaksanakan

Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan

Pemantapan Mutu Eksternal (PME).

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan

Pasien (PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum

Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap

pasien

PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah

diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau

dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.

Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang

terukur dan di dokumentasikan

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian

untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh

PPA yang kompeten dan didokumentasikan dalam rekam medik

Permintaan prosedur diagnostik/tindakan klinis oleh PPA harus

menyertakan alasan dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien

Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medis

untuk pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan

Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang

terukur dan di dokumentasikan

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian

untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk

memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang

dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana nya.

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah

menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit.

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia

di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Servicet

Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan

tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya

Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan

kegiatan pelayanan secara berkala.

Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien.

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap

hari di seluruh area rumah sakit.

Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera

saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai

dengan ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.

Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk

pelayanan darah serta produk darah
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di
rumah sakit

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk

kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
tepat waktu
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan pasien

Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan

mengenai batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi

Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana,

pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining,

pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud
dan tujuan.

Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata

laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan

nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan

edukasi bagi pengelolaan nyeri
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan
keluarganya

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan nestesi dan

sedasi dan pembedahan meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi

kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat)

jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara

seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan

Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan

anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten
yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar
rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut

Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan

dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan.

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan

sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi pasien

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan

hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.

Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi

moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud
dan tujuan

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab

melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan

dalam tercatat di file kepegawaian

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat

dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan

Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang

akan dilakukan anastesi

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk

mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca
tindakan sedasi atau anastesi
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan

pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi
yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik

klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi

baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan

pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan
dengan alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di
dalam rekam medis pasien

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien

yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai

Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi

berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien

dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta
dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit

Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan

sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam

waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,

keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang

pasien

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk

dalam cakupan layanannya.

Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan

tujuan

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang

telah digunakan pasien

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau

pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah

melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun
Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat

Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah

sakit secara kolaboratif

Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman

dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi

Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan

penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker

untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman

Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi
label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus

Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya

dikelola sesuai sifat dan risiko bahan

Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif

Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian

Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.

Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan

perudnang-undangan dan pedoman terkait

Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar

Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan
dan pencurian
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian oba

Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada
label obat.

Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP

substandar (rusak).

Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan

yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk
yang di-recall

Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan

BMHP

Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah

sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis

Resep dibuat lengkap sesuai regulasi

Tealh dilakuakn evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi

pengobatan yang tidak ;engkap dan tidak terbaca

Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti

emergensi, automatic stop order, tapering

Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika dipindahkan/transfe

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi

penggunaannya

Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam

diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika

terlatih dan kompeten

Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian

Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas

pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use
date (BUD)

Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang

kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi
klinis pasien yang memadai

Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan

Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang

dengan pembatasan yang ditetapkan

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien

minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian

Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert

Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.

Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit

Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan

digunakan secara mandiri
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat

serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat

Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang

menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan

menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat

Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication

error)

Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistansi

antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan
unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun
program kerja program pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit

Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan

PPRA sesuai maksud dan tujuan

Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala

dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
perawat, dan peserta didik
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis
(PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah
sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
antimikroba

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan

untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di

rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum

Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit

(PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan

rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai
dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya

Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien

dan keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang
telah ditetapkan.

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan

pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk
mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.

Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga

terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.

Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat

waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.

Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan

pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai
sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi

Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan

keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan

cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat- obat
dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.

Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan

keluarganya memahami edukasi yang diberikan

Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik

sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya

Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan

diperbaharui secara berkala.

Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga

dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga

Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat)

sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di

komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung
asuhan pasien berkelanjutan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga
tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah sakit

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai

dengan kebutuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan
terampil melaksanakan komunikasi efektif
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga
sebagaimana tercantum dalam poin a) – c) pada gambaran umum
dan peraturan dan undang-undang
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang
diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya

Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien,

dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam
menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa

Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam

mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan

Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk

mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien

diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien

Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di

area rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien

Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan

memerhatikan harkat dan martabat pasien

Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien

serta nilai-nilai yang dianut pasien

Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan

dan pengobatan di rumah sakit

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan

perundangan

Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien

terkait pemberian informasi

Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses

terhadap informasi kesehatan mereka
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit
untuk melindungi harta benda pribadi mereka

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk

melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal

Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih

tinggi untuk mengalami serangan

Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil

Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan

keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dalam pengambilan keputusan

Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada

pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang diberikan
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit

Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan

resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga

mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung

hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung

hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat

Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan

keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses
spesifik

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum

didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan,

tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan

peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan

Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan

informed consent

Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan

diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.

Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan

terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah

Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent

oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
berlaku
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu
yang menyatakan persetujuan
 R

1. Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi :

[Link] pasien di RS;
[Link] dan admisi di RS;
[Link] berkesinambungan;
[Link] pasien internal dalam RS;
[Link], rujukan dan tindak lanjut;
[Link].

2. Regulasi termasuk untuk Triase berbasis bukti (lihat Std AKP 1.1. EP a).
Regulasi ttg penetapan kriteria masuk & keluar
1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU.
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke,
perawatan paliatif

Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat darurat
Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP a) tentang poin a) – g),
yaitu dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait

Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP

1. Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama

2. Regulasi DPJP sbg ketua tim asuhan pasien (clinical leader):

a) Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a).
b) Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn
kebutuhan.”

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses

transfer internal antar unit di dalam rumah sakit
meliputi a) – g) sesuai maksud & tujuan

1. Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan

Pasien (discharge planning) yg dicatat di pengkajian awal
2. Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien sesuai dgn kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta
edukasinya meliputi:
a) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi kesehatan
b) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta
edukasinya

Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu
tertentu untuk keperluan penting

Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi a-f pada maksud
dan tujuan
Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan
pasien yg menghendaki penghentian pengobatan

Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) a.l. pencatatan
di rekam medis, identifikasi pasien yang cenderung membahayakan dirinya
(misalnya bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit menular, pasien
agresif)

Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perUUan

Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
sering dirujuk
Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di RS rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien

Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks
sehingga memerlukan lembar ringkasan PRMRJ meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan
Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi

1. Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di UGD, ranap dan rajal.
2. Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian.
3. Regulasi termasuk metode tiga proses utama sesuai poin a. – c.
1. Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi
poin a) – m)
2. Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1. EP a).
Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang

Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan

pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada maksud dan tujuan

Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a)) yang mengatur :

a) tentang EP b) – d).
b) tentang didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan di Maksud dan
Tujuan), dengan dasar metode IAR, format penulisan pengkajian ulang dapat
menggunakan format SOAP,
c) tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi harian untuk rencana dari semua
PPA lain, dan dengan bukti tandatangan di CPPT.
1) Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah
sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki

kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan

Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium regular dan cito
Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi

RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah.

1. Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai regulasi RS (sesuai

penjelasan pada Maksud dan Tujuan).
2. Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : Pelayanan Radiologi rumah
sakit.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tatakelola kendali mutu

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki

kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan
Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik

Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan yang meliputi poin a - e dalam

gambaran umum

Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang

kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yg dimiliki

Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien

dan pelayanan risiko tinggi, sesuai penjelasan di maksud dan tujuan
Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang sesuai dengan
kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana RS, mengacu pada poin a) – d)
di maksud – tujuan.
Regulasi yang meliputi :
1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
1. Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
2. Regulasi termasuk Pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/membutuhkan
penanganan segera, terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian
lanjutan. Lihat Std PP 1 EP a) )
1. Regulasi/ penetapan pelayanan anestesi dan sedasi meliputi poin a) – c) pada
gambaran umum.
2. Regulasi tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan
darurat dan pengganti sementara. (lihat Std PAB 2 EP c) ).
3. Regulasi tentang PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi.

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi

adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
1. Regulasi tentang penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang
memberikan sedasi moderat dan dalam sesuai dalam poin a) – d) pada maksud
dan tujuan
2. SPK-RKK dokter spesialis anestesi

Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat
dan dalam meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan
Regulasi Pelayanan Pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai
dari penjadwalan, pengkajian, informed consent, rencana asuhan pascabedah
Regulasi tentang penetapan jenis alat implan yang termasuk dalam pelayanan
RS.

Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi poin a)
– h) pada maksud dan tujuan

Regulasi tentang :
1) Pedoman pelayanaan unit farmasi
2) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
Regulasi tentang medication safety

Regulasi tentang pengendalian resistansi antimikroba

1. Penetapan komite/tim PPRA

2. Program kerja pengendalian resistansi antimikroba
1) panduan praktik klinis (PPK)
2) panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB

Regulasi tentang penetapan instalasi/unit/tim PKRS

Regulasi tentang penetapan instalasi/unit/tim PKRS

SOP yang mengatur proses untuk memastikan pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan

1. SK penunjukan penerjemah bahasa dan bahasa isyarat

2. MOU dengan pihak luar apabila menggunakan penerjemah bahasa dan bahasa
isyarat dari luar RS

Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga sesuai poin a) – c) pada
gambaran umum dan peraturan dan undang-undang
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
kebutuhan privasi pasien sesuai peraturan perundangan

Regulasi tentang penitipan barang milik pasien

Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan
terhadap risiko serangan fisik dan verbal

Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses

asuhan
Regulasi tentang proses pemberian informasi dan penandatanganan general
consent

Regulasi tentang proses pemberian informasi dan penandatanganan informed

consent

Regulasi tentang proses pemberian informasi dan penandatanganan informed

consent
 D

1. Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yg digunakan di

dalam dan di luar RS.
2. Bukti termasuk menggunakan jalur cepat / fast track
1. Bukti proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kpd tenaga medis yg bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
2) Bila ada, sesuai PPK (Panduan Praktik Klinis)
1) Bukti hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
3) Form rujukan bila pasien dirujuk
1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti.
2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS
15 untuk perawat).
Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.

Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan

ke rawat inap, atau dirujuk

1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk

menetapkan prioritas kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif
(dalam proses admisi) adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi
pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus luka tusuk dalam dan kotor
diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan
kehamilan misalnya 34 minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar
ditetapkan penanganannya apakah prioritasnya untuk obstetri atau untuk
kardiologi.
Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik
Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat
menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar, berupa: Undangan,
Materi, Absensi, Notulen
1. Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan
dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
medis
2. Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu
pelayanan/tindakan melebihi durasi yang normatif, misalnya operasi yang
normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.
Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. Lihat
juga KE 2., EP 2.

1. Bukti penerapan proses penerimaan pasien

meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dgn hambatan.
Lihat juga Std HPK 1.1.

1. Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik
secara offline maupun secara online.
2. Bukti pengurangan hambatan pada pasien dgn hambatan.
3. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak. Lanjutnya

Bukti telah diberikan informasi tentang :

1. Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter yg memutuskan
untuk dirawat
2. Hasil asuhan yang diharapkan
3. Perkiraan biaya
(Lihat Std KE 4 EP b).

Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat
inap

Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari

penumpukan mencakup a)- g) pada maksud dan tujuan
Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.

1. Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus

pada pasien mencakup poin a) - f) pada maksud dan tujuan
2. Termasuk juga : Alur Klinis (Clinical Pathway) terintegrasi,
Perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning terintegrasi

Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi a) - h) pada maksud

dan tujuan

Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan Manajer Pelayanan

Pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan

Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di

formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)

Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif atau unit khusus

oleh, DPJP dan PPA lainnya

Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan pasien

secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara berkala

Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien
Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat bersama

Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam

rumah sakit dalam formulir transfer pasien

Form transfer meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan

Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan

dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga

Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan

rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan primer atau mandiri sesuai
domisili pasien

Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,

diperuntukkan:
1. Di Rekam Medis,
[Link] kepada tenaga Kesehatan yg bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan,
3. Pasien/Keluarga,
4. Penjamin.
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak
yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik

Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/

keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis

akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko terhadap dirinya atau
lingkungan sekitarnya

Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap

mengikuti proses pemulangan pasien

Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau

dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang pulang atas
permintaan sendiri pada EP b).
Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian utk mengetahui alasan
pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan, baik individual maupun agregat
per satuan waktu

Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang

membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan dilakukan di
pengkajian awal

Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien

Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima dapat

memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai
dengan kondisi pasien dan yang selalu memantau dan mencatatnya dalam
rekam medis

Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima dalam form rujukan
Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
1. Bukti form rujukan berisi minimal poin a) – f) di maksud dan tujuan
2. Bukti form rujukan memuat nama dari fasyankes yg menerima dan
nama orang yg menyetujui menerima pasien
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP b) untuk peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

Bukti tentang pengkajian:

1) kebutuhan transportasi pasien,
2) SDM : pendamping pasien
3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses
transportasi pasien

Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut

Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala dari

rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi sesuai
kontrak kerja sama
Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan RS
Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan keperawatan

dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7).

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan
1. Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.

2. Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP.

Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7)

1. Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila

pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang dari
/sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang.

2. Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila

pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang lebih dari 30
hari kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal.
1. Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan
menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer
sesuai maksud dan tujuan a) – c)
2. Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit
rajal.

Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam

pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional

Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b)

Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.

Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

termasuk risiko jatuh

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien

khusus sesuai ketentuan RS

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal

satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu

kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh)
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin a) -

e) pada maksud dan tujuan

Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah

memenuhi persyaratan kredensial

Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan

termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial
Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS.
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:

1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan,
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik

Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi

meliputi:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.

Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai

normal
Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e
pada maksud dan tujuan
Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin
Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
laboratorium rujukan yang masih berlaku
Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan dilakukan
pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak

Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai regulasi.

Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab

seorang staf yg kompeten

Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap

penyelenggaran pelayanan darah di RS.

1. Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko

dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah.
2. Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah
Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan
tujuan

Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah

memenuhi persyaratan kredensial

Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi
persyaratan kredensial

Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan radiologi klinik
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi rujukan

Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi

Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal

(PMI), meliputi :uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film, cassete dan
sarana processing film
Bukti unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME). Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen atau/dan Badan
ekstrenal lainnya

1. Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada setiap pasien.

2. Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di maksud dan tujuan

1. Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yg

terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien
2. Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan
beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran Umum

Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA yang kompeten

dan berwenang di CPPT pada kolom
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa interpretasi

1. Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan instruksi

PPA .
2. Bukti alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada pasien rawat jalan
yang menjalani tindakan invasif/berisiko, termasuk pencatatan efek
samping dll.

Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien ranap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal
1. Bukti dalam rekam medis ttg rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA.

2. Sesuai di maksud - tujuan : DPJP sbg ketua tim PPA melakukan

evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian. Lihat EP e).
Bukti dalam rekam medis ttg instruksi dibuat oleh PPA yg kompeten dan
berwenang, dengan cara yg seragam, dan didokumentasikan di CPPT, di
kolom Instruksi sesuai Std PAP 1.1. EP b).
Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan sasaran
sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala
dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. Dan memberi
tandatangan di CPPT kolom reviu dan verifikasi

Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk pasien

berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi yang meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada populasi pasien
anak, pasien dewasa dan pasien geriatri, meliputi a) - c) dalam maksud
dan tujuan.
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri.

Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di rumah sakit

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di

Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service

Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga Lanjut

Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric
Service).

1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program

2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi edukasi
tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat
Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi :
1. Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap,
status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien.
2. Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan RS

Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa : TOR,

Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

Daftar tilik/checklist.

Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD / BHL, termasuk evaluasi

terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi
pelatihan resusitasi di rumah sakit.

pelayanan resusitasi berupa : TOR, undangan, daftar hadir, materi,

laporan, evaluasi, sertifikaL
Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan berwenang.

Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien

Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.

1. Makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai ketentuan RS

2. Bukti pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi bila makanan
disediakan oleh keluarga

1. Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi

pada pasien risiko gizi mencakup rencana, pemberian dan evaluasi terapi
gizi
2. Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR oleh
Dietisien direviu-verifikasi oleh DPJP (Lihat juga Std AKP 3 pada
maksud dan tujuan poin e)

Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring terapi
gizi

Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan timbulnya

nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri

Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan

nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Lihat juga Std KE 4 EP b) dan Std KE 5, HPK 1.2 EP a) dan b).

Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan edukasi bagi

pengelolaan nyeri, berupa : TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat. Lihat juga Std KE 7.
1. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining.

2. Selanjutnya dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang

akhir kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian ulang).

3. Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir

kehidupannya meliputi poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.

Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual
pasien dan keluarga

Bukti dari laporan kegiatan bulanan, pelaksanaan pelayanan anestesi-

sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien

Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari
sesuai dengan kebutuhan pasien

1. Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi dan sedasi yg seragam di

seluruh area sesuai regulasi yg ditetapkan.

2. Kriteria pelayanan anestesi yg seragam adalah kegiatan dibawah

kendali dokter anestesi.

3. Kriteria pelayanan sedasi yg seragam: dapat dilakukan diluar kamar

bedah dengan:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun
sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan
khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi
yang diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
1. Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap pelayanan anestesi dan
sedasi oleh PPA dari luar rumah sakit, untuk kondisi kedaruratan.
2. Untuk pengganti sementara, ada bukti proses kredensial melalui
Komite Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs.
Bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam
di semua tempat di RS sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan

bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan

Bukti SPK-RKK dalam file kepegawaian semua PPA yang terlibat dalam
sedasi moderat dan dalam

Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (form pengkajian prasedasi) dan

dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan

Bukti penerapan pemantauan pasien selama sedasi moderat dan dalam

oleh staf anestesi yang kompeten dicatat di rekam medis

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan

untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/ dipulangkan.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra anestesi

dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra induksi

dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh PPA yang kompeten

Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan tau keluarga

atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anestesi dan didokumentasikan di formulir persetujuan atau
penolakan tindakan anastesi/sedasi.
Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama tindakan sedasi dan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan
pencatatan dengan frekuensi sesuai regulasi. Termasuk bukti pemantauan
anestesi lokal

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis pasien

yang menjalani anestesi

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien pascaanestesi baik

di ruang intensif maupun di ruang pemulihan

Bukti dalam rekam medis ttg pelaksanaan pemindahan pasien dari unit
pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dgn kriteria
dengan alternatif a) - c) pada maksud dan tujuan
Bukti dalam rekam medis tentang waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan
1. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi rumah sakit.
2. Bukti sesuai Std PP 1.1

Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah

Bukti ttg pelaksanaan pemberian informasi kpd pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan ttg jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dgn
rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yg berwenang memberi
keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk
menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan
risiko dan alternatifnya didiskusikan.

Bukti ttg pemberian informasi dilakukan oleh DPJP didokumentasikan

dalam formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran
Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi dalam formulir laporan operasi
yang memuat t poin a) – h) pada maksud dan tujuan

1. Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum pasien dipindah ke ruang

lain untuk perawatan selanjutnya.
2. Bukti laporan operasi bila dilakukan di ruang intensif

Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis dalam waktu

24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

1. Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi termasuk

rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.
2. Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum operasi

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi diubah

/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang pasien.

Bukti proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien,
Rumah Sakit (kamar Operasi) mempunyai format pelaporan penggunaan
implan yang dapat ditelusur bila diperlukan.
Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka waktu yg
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya recall implan medis.
Untuk penerapan traceability, saran agar RS meminta pasien melapor bila
ada perubahan alamat/no kontak.

1. Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan

2. Bukti hasil supervisi pelayanan kefarmasian

Bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang

dilakukan setiap tahun.
Bukti sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat

Bukti pelaksanaan proses penyusunan formularium rumah sakit

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap formularium baik dari

persediaan maupun penggunaannya
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap formularium oleh
Komite/Tim Farmasi dan Terapi sekurang--kurangnya setahun sekali

Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan

sediaan farmasi, dan BMHP

Bukti pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker

Bukti pelaksanaan supervisi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP

oleh apoteker
Bukti tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat

Bukti pada label obat tercantum Batas waktu obat dapat digunakan
(beyond use date)

Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar

(rusak).

Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan implant yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang direcall.

Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit,

pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang.

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada EP a) didokumentasikan dalam

rekam medis

Bukti penulisan resep sesuai regulasi

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan

yang tidak lengkap dan tidak terbaca.

Bukti pelaksanaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order,

dan tapering

Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer

Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang diserahkan kepada

pasien

Bukti pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam

diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan
Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat non steril dari staf yang
melakukan dispensing sediaan obat non steril

Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat steril non sitostatika

dari staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika

Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang kompeten dan

berwenang

Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan.

Bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan oleh staf klinis yang

kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan (lihat SPK
dan RKKnya

Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan kepada

pasien

Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit

Bukti materi tertulis edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan

digunakan secara mandiri
Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai
edukasi
Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat

1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping obat

2. Bukti analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat

Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat dilaksanakan dengan akurat

dan tepat waktu

Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan

kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat

Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication error) meliputi TOR,

undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

Bukti laporan pelaksanaan program kerja pengendalian resistansi

antimikroba

Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA

Bukti laporan kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur

RS dan kepada Kementerian Kesehatan

Bukti pelaksanaan dan pengembangan penatagunaan antimikroba

Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program

Bukti tentang pelaksanaan kegiatan PKRS termasuk kegiatan edukasi

rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya

Bukti rapat penentuan media/ format/ metode pemberian edukasi

Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang

penyampaian informasi tentang pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu
pelayanan, proses mendapatkan pelayanan)

Daftar alternatif rujukan

Bukti penilaian kebutuhan edukasi pasien sesuai poin a) - f) sesuai

maksud dan tujuan di rekam medis

Bukti pencatatan hambatan pasien dan keluarga dalam menerima edukasi

di rekam medis

Perencanaan kebutuhan edukasi di rekam medis

Form edukasi pasien

Form edukasi pasien

Form edukasi pasien

Form edukasi pasien

Form edukasi

Jadwal pelayanan/ kerja penerjemah bahasa dan bahasa isyarat

Bukti daftar faskes dan praktek mandiri yang ada di sekitar domisili
pasien

Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan di

FKTP

Bukti pemberian kepada pasien

Bukti pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif

Bukti tentang komunikasi antar PPA

Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan

Bukti pemberian informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana

medis

Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien

Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati keyakinan spiritual dan

budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien
1. Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam menjaga
barang milik pasien
2. Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien

bukti identifikasi populasi dengan risiko tinggi untuk mengalami

serangan
Bukti pemantauan area fasilitas terisolasi dan terpencil

Bukti pelaksanaan pemberian informasi

Bukti pemberian informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana

yang diharapkan
Bukti pemberian informasi mengenaikemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan

Bukti RS memfasilitasi Second opinion

Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda

atau melepas bantuan hidup dasar

Bukti pemberian informasi

Bukti pelaksanaan asesmen nyeri dan manajemen nyeri dalam rekam

medis

Bukti pelaksanaan pengkajian dan pengelolaan kebutuhann pasien

menjelang akhir hayat

Bukti pemberian informasi mengenai proses penyampaian keluhan dan

proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
pada proses perawatan
Bukti pasien dan keluarga telah berpartisipasi dalam proses penyelesaian

General consent

Bukti pemberian informasi bahwa ada tindakan tertentu yang

memerlukan informed consent

Bukti pemberian informasi terkait keterlibatan peserta didik, mahasiswa,

residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan

daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang

memerlukan lembar persetujuan terpisah

Form informed consent

O W

1. Staf Medis,
2. Staf Keperawatan

1. Staf medis,
2. Staf keperawatan,
3. Staf klinis laboratorium dan radiologi

1. Staf Medis,
2. Staf Keperawatan

Staf klinis IGD

1. Dokter IGD
2. Perawat IGD

1. Dokter IGD
2. Perawat IGD

1. Staf medis,
2. Staf keperawatan
 [Link] unit terkait,
2. Perawat unit terkait,
3. Kepala unit terkait

[Link] unit terkait,

2. Perawat unit terkait,
3. Kepala unit terkait

[Link] medis,
2. Staf keperawatan,
3. Pasien

[Link] medis,
2. Staf keperawatan,
3. Pasien

1. Staf medis,
2. Staf keperawatan,
3. Petugas pendaftaran rajal dan ranap,
4. Pasien

1. Staf keperawatan,
2. Pasien/keluarga

1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga

Staf memperagakan saat memberikan edukasi dan

orientasi ttg ruang rawat inap kepada pasien dan 1. Staf keperawatan,
keluarga 2 Pasien/keluarga.
(Lihat Std KE 2 EP d)
1. Dokter,
2. Perawat,
3. MPP.
 1. Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala
IGD
2. Kepala unit
3. Perawat di rawat inap
4. Manajer Pelayanan Pasien
5. Pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang

1. Bagian admisi
ketersediaan tempat tidur secara online kepada
2. IT
masyarakat.
1. DPJP,
2. PPJA,
3. MPP,
4. PPA lain yang terkait,
5. Pasien/ keluarga

MPP

1. DPJP/PPA lainnya,
2. MPP Pasien,
3. Kepala instalasi ranap/ kepala ruang
ranap,
4. Pasien.
1. DPJP,
2. PPJA,
3. PPA lain

1. DPJP,
2. PPJA,
3. PPA lain

1. DPJP,
2. PPJA,
3. Pasien/ Keluarga

1. DPJP,
2. Pasien/ keluarga.
1. DPJP,
2. Kepala instalasi ranap/kepala ruang
ranap,
3. Pasien/ keluarga

Staf klinis

1. DPJP
2. PPJA
3. Pasien/ keluarga
1. DPJP
2. Kepala ruang rawat inap
3. Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien/keluarga
1. DPJP
2. Kepala unit rawat inap
3. Staf Rekam Medis
4. Pasien/keluarga
1. DPJP
2. PPJA
3. Pasien/ keluarga

DPJP

1. DPJP,
2. PPJA,
3. Kepala ruang unit pelayanan
1. DPJP,
2. PPJA,
3. Kepala ruang unit pelayanan

1. Kepala unit pelayanan,

2. Unit Mutu/ PMKP

Staf klinis

1. Direktur RS
2. Manajer terkait

1. DPJP
2. Staf keperawatan
3. Petugas Ambulans
 1. Staf keperawatan,
2. Petugas pendamping

ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat 1. Staf keperawatan,

kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 2. Staf farmasi,
kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 3. Petugas ambulans
1. Staf terkait
2. Petugas ambulans
1. Staf terkait
2. Pasien/ keluarga

1. Komite mutu RS,

2. Kepala unit pelayanan

[Link] klinis,
2. Staf Rekam Medis,
3. Komite mutu RS

Staf klinis

1. Staf terkait
2. Sopir ambulans.

1. Staf terkait
2. Sopir ambulans.
1. DPJP,
2. PPJA ,
3. Kepala/staf unit rekam medis
1. DPJP,
2. PPJA ,
3. MPP.

1. DPJP,
2. PPJA.

DPJP

1. PPJA
2. DPJP

1. PPJA
2. DPJP

1. PPJA
2. DPJP
1. PPJA
2. DPJP

1. PPJA
2. Dietisien
3. DPJP

1. PPJA
2. Dietisien
3. DPJP

1. PPJA
2. Pasien/ Keluarga

1. DPJP
2. PPJA
3. Kepala/staf unit rekam medis

1. DPJP
2. PPA Lainnya

1. DPJP ,
2. Pasien/keluarga.

1. PPA lainnya
2. Pasien/keluarga.
 Staf Unit laboratorium

1. Kepala unit laboratorium

2. Staf unit laboratorium.
1. Komite medis
2. Sub komite kredensial
3. Staf medis.

1. Kepala /staf unit laboratorium

2. Staf klinis.

1. Staf unit laboratorium,

2. Penanggung jawab data
1. Staf unit laboratorium,
2. Penanggung jawab data
1. Staf unit laboratorium,
2. Penanggung jawab data
1. Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, termasuk
tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 1. Staf unit farmasi.
2. Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai 2. Kepala unit laboratorium
prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya

1. Staf unit farmasi

2. Kepala unit laboratorium

1. PPA
2. Pasien/ keluarga
 1. Kepala unit laboratorium
2. Staf unit laboratorium

1. Kepala unit laboratorium

2. Staf unit laboratorium

1. Kepala unit laboratorium

2. Staf unit laboratorium

1. Kepala unit laboratorium

2. Staf unit laboratorium
1. Kepala unit laboratorium
2. Staf unit laboratorium

1. Kepala unit laboratorium

2. Staf unit laboratorium

1. Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)

2. Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).

1. Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)

2. Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).
1. Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
2. Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).
1. PPA
2. Staf klinis
3. Pasien/ Keluarga

1. Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
1. Staf klinis
pasien.
2. Staf unit RIR.
2. Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
 1. Kepala unit radiologi,
2. Staf unit radiologi

1. Kepala/staf unit RIR

2. Staf medis

1. Komite medis
2. Sub komite kredensial
3. Staf klinis antara lain perawat
4. Staf lain : radiografer, fisikawan
medis

1. Kepala/staf unit RIR

2. Penanggung jawab data
1. Kepala/staf unit RIR
2. Penanggung jawab data
1. Kepala/staf unit RIR
2. Penanggung jawab data

1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label

1. Staf radiologi
2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
2. Staf farmasi
instruksi pada kemasannya

Kepala/ Staf radiologi

Kepala/ Staf radiologi

1. DPJP,
2. PPJA,
3. MPP,
4. Pasien/keluarga
1. DPJP,
2. PPJA,
3. MPP,
4. Pasien/keluarga
Instruksi oleh :
1. PPA,
2. DPJP,
3. PPJA.
1. DPJP,
2. Staf unit laboratorium,
3. Staf unit radiologi

1. DPJP
2. PPJA

1. DPJP
2. Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi

PPA

PPA

PPA

PPA

1. DPJP ,
2. PPJA,
3. Kepala Unit Pelayanan

1. DPJP ,
2. PPJA,
3. Staf klinis
 1. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri,
2. Kepala Bidang/ divisi/ bagian,
3. Kepala Unit Pelayanan
1. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri,
2. Kepala Unit Pelayanan

1. Kepala/staf PKRS
2. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
3. PPA pelayanan geriatri

1. Kepala/staf PKRS
2. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Pasien/ keluarga

1. Pimpinan RS
2. Ketua/anggota Tim terpadu Geritari

Staf klinis

1. Staf klinis
2. Staf diklat
Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di
seluruh area rumah sakit meliputi : 1. Pimpinan RS
a) kecepatan pemberian BHD 2. Staf klinis
b) tim code blue.
Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan Staf klinis
lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien

1. Tim code Blue,

2. Staf klinis

1. Staf klinis
2. Staf RS
3. Diklat
1. DPJP,
Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan 2. PPJA,
darah, sesuai poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat 3. staf klinis ,
juga Std PP 3.9.). 3. Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah).
1. PPA,
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan
2. Kepala/staf unit laboratorium/unit
sesuai regulasi/PPK
BDRS (Bank Darah)
 1. DPJP,
Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh 2. PPJA,
staf yang kompeten dan berwenang (SPK dan 3. Staf klinis ,
RKK) 4. Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah).
1. PPA,
2. Kepala instalasi/unit Gizi,
3. Pasien/Keluarga

1. PPA,
2. Nutrisionis/dietisien

1. Staf klinis,
2. Nutrisionis/dietisien
3. Pasien/keluarga

1. PPA,
2. Staf klinis,
3. Nutrisionis/dietisien

1. PPA
2. Staf klinis
3. Nutrisionis sampai dengan dietisien
4. Pasien/keluarga

1. DPJP,
2. PPJA,
3. Staf klinis,
4. Pasien/keluarga
1. DPJP,
2. PPJA,
3. Staf klinis,
4. Pasien/keluarga

1. Staf klinis
2. PPA
 1. PPA,
2. Staf klinis,
3. Pasien/keluarga.

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi,
2. Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata
Staf anestesi
/perawat anestesi

Penanggung jawab pelayanan anestesi

 Penanggung jawab pelayanan anestesi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi
2. Staf anestesi
ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat
1. Penanggung jawab pelayanan
darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
anestesi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
2. Staf anestesi
sedasi, usia, dan kondisi pasien

Penanggung jawab pelayanan anestesi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi
2. Staf anestesi

Penanggung jawab pelayanan anestesi

Penanggung jawab pelayanan anestesi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi
2. Staf anestesi

1. DJPP
2. Pasien/ keluarga

DPJP

dokter anestesi

1. DJPP
2. Pasien/ keluarga
1. Dokter anestesi
2. Dokter bedah

1. Dokter anestesi
2. Dokter bedah

1. Dokter anestesi
2. Staf anestesi

1. Dokter anestesi
2. Staf anestesi

Staf anestesi

Staf anestesi

DPJP

DPJP

1. DPJP
2. Pasien/ Keluarga

DPJP
 DPJP

DPJP

DPJP

1. DPJP,
2. Dokter yang menerima delegasi,
3. Perawat,
[Link] lain.
1. DPJP,
2. Dokter yang menerima delegasi,
3. Perawat,
[Link] lain.

1. Kepala/staf unit kamar operasi

2. Kepala/staf unit farmasi

1. Kepala/staf unit kamar operasi

2. Kepala/staf unit farmasi

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Apoteker

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Apoteker
1. Instalasi Farmasi, 1. Kepala Instalasi Farmasi
2. unit-unit kerja terkait 2. Kepala unit kerja

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Komite farmasi terapi

1. Komite Farmasi Terapi

2. Kepala Instalasi Farmasi
3. Staf Instalasi Farmasi
 1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Komite farmasi terapi

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Staf Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi Farmasi

1. Kepala Instalasi Farmasi

Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
2. Staf Instalasi/ depo Farmasi
sudah benar dan aman
3. staf gudang farmasi

Narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan 1. Kepala Instalasi Farmasi

penggunaannya sesuai peraturan perundang- 2. Staf Instalasi/ depo Farmasi
undangan 3. staf gudang farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Apoteker
3. Staf farmasi
Pastikan semua obat dan zat kimia yang digunakan
1. Kepala Instalasi Farmasi
untuk peracikan obat diberi label obat yang terdiri
2. Apoteker
atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
3. Staf farmasi
dan peringatan khusus

Penyimpanan obat yang memerlukan penanganan 1. Kepala Instalasi Farmasi

khusus dan bahan berbahaya dilaksanakan sesuai 2. Staf Instalasi/ depo Farmasi
sifat dan risiko bahan 3. staf gudang farmasi

1. Kepala Instalasi Farmasi

Penyimpanan obat dan bahan radio aktif sesuai
2. Staf Instalasi/ depo Farmasi
sifat dan risiko bahan radioaktif
3. staf gudang farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian 2. Apoteker
3. Staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
2. Apoteker
produk
3. Staf farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai 1. Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang-undangan dan pedoman 2. Apoteker
terkait 3. Staf farmasi

Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi

emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi 1. Kepala Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam 2. Apoteker
dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian 3. Staf farmasi
karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan 4. Perawat
dilindungi dari kehilangan dan pencurian
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Apoteker
3. Staf farmasi
4. Perawat

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Apoteker
3. Staf farmasi

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. apoteker
3. staf gudang farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf gudang farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf gudang farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Apoteker
3. Staf farmasi
4. Perawat
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Apoteker
3. Dokter
4. Perawat

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Apoteker
3. Dokter
4. Perawat
5. Komite farmasi terapi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. apoteker
3. staf farmasi
 1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran obat
1. Kepala Instalasi Farmasi
intravena, epidural dan nutrisi parentral
2. apoteker
2. Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran obat
3. tenaga teknis kefarmasian
kemoterapi
1. Kepala Instalasi Farmasi
Penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan
2. apoteker
untuk pasien rawat inap.
3. staf farmasi
Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau 1. Kepala Instalasi Farmasi
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, 2. apoteker
tanggal dispensing dan tanggal 3. staf farmasi
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. tenaga teknis kefarmasian
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. tenaga teknis kefarmasian
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
4. Staf klinis
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. Apoteker
3. Staf farmasi
4. Perawat

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. apoteker
3. staf farmasi
1. Kepala Instalasi Farmasi
2. apoteker
3. staf farmasi
1. Apoteker
2. Perawat
1. Apoteker
2. Perawat
Apoteker

1. Kepala Instalasi Farmasi

2. Apoteker
3. Dokter
4. Komite farmasi terapi

1. Komite Mutu
2. Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3. Kepala Instalasi Farmasi
4. Apoteker
5. Staf Farmasi

1. Komite Mutu
2. Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3. Kepala Instalasi Farmasi
4. Apoteker
5. Staf Farmasi
1. Komite Mutu
2. Kepala Instalasi Farmasi
3. Apoteker

1. Direktur
2. Kepala unit pelayanan
3. Komite/Tim PRA
1. Direktur
2. Komite mutu
3. Komite/Tim PRA

Direktur RS

1. Komite/Tim PRA
2. PPA
 1. Direktur
2. Komite mutu
3. Komite/Tim PRA

1. Pimpinan unit/komite/panitia/tim
PKRS
2. Staf unit/komite/panitia/tim PKRS

Media pemberian informasi kepada pasien

1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga
1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga
1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga

1. PPA
2. Pasien/ keluarga

1. PPA
2. Pasien/ keluarga

PPA

1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga
5. MPP
 1. DPJP
2. Pasien/ Keluarga

1. PPA
2. Pasien/ keluarga

1. Staf Admisi,
2. Staf medis,
3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga
1. Pimpinan unit/komite/panitia/tim
Lihat leafleat/ media lain yang digunakan untuk
PKRS
memberikan edukasi
2. Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
1. Staf Admisi,
Lihat leafleat/ media lain yang digunakan untuk 2. Staf medis,
memberikan edukasi 3. Staf keperawatan,
4. Pasien/keluarga
1. Pimpinan unit/komite/panitia/tim
PKRS
2. Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
1. Pimpinan unit/komite/panitia/tim
PKRS
2. Staf unit/komite/panitia/tim PKRS

1. Staf klinis
2. MPP

1. Staf klinis
2. MPP
1. PPA
2. Diklat
 1. Pasien/ keluarga
Proses identifikasi partisipasi pengambilan 2. Petugas admisi
keputusan perawatan pasien 3. PPA
4. MPP

1. Pasien
Proses penentuan preferensi terkait pelepasan 2. Petugas admisi
informasi perawatan pasien 3. PPA
4. MPP

1. diklat
2. Staf rumah sakit

1. Pasien/ keluarga
2. PPA

1. Pasien/ keluarga
Lihat ketersediaan banner/ leaflet/ media lain di RS
2. Staf admisi
yang mencantumkan hak dan kewajiban pasien
3. Tim PKRS

1. Pasien/ keluarga
2. PPA

1. Pasien/ keluarga
proses pemberian informasi
2. PPA
1. Pasien/ keluarga
2. PPA
3. Staf admisi
lihat form yang mencantumkan hak pemberian 1. Pasien/ keluarga
informasi kesehatan pasien 2. Staf admisi
 1. Pasien/ keluarga
2. Staf terkait

Lihat proses pemantauan Keamanan

1. Pasien/ Keluarga
2. PPA

1. Pasien/ Keluarga
2. PPA
1. Pasien/ Keluarga
2. PPA
1. Pasien/ Keluarga
2. MPP
3. Staf terkait

1. Pasien/ Keluarga
2. PPA

1. Pasien/ Keluarga
2. PPA

1. Pasien/ Keluarga
2. PPA

1. Keluarga
2. PPA

lihat alur pemberian informasi mengenai proses 1. Pasien/ Keluarga

penyampaian keluhan dan proses yang harus 2. PPA
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan 3. Staf admisi
pendapat pada proses perawatan 4. MPP
lihat alur penyelesaian keluhan, konflik dan 1. Pasien/ Keluarga
perbedaan pendapat pada proses perawatan 2. staf terkait

1. Pasien/ Keluarga
2. staf terkait

1. Pasien/ Keluarga
proses pemberian informasi
2. staf admisi

1. Pasien/ Keluarga
proses pemberian informasi 2. staf admisi
3. PPA
1. Pasien/ Keluarga
proses pemberian informasi 2. staf admisi
3. PPA

1. Pasien/ Keluarga
proses pemberian informed consent
2. DPJP

1. Pasien/ Keluarga
2. SMF bedah
3. Staf terkait
S Nilai Pencapaian
10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Peragaan bahwa PRMRJ mudah 10

ditelusur dan mudah di-review
10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10
Peragaan pelaksanaan skoring EWS.

10

10
Peragaan BHD dan aktivasi Code Blue

10

10
1. Peragaan BHD
2. Peragaan aktivasi code blue

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

10

10
Pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien

Pelaksanaan double check untuk 10

penyerahan obat high alert kepada
pasien
10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

10

10
Pemberian informasi kesehatan

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
Proses permintaan persetujuan untuk
pemberian informasi

10

10
 10

10

10

10

10

10

10

10

Proses pemenuhan permintaan second 10

opinion

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
Bab No. Standar Standar Akreditasi
SKP SKP 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi
pasien
SKP 1

SKP 1

SKP 1

SKP 2 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas

komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional
pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada
pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi
saat serah terima (hand over)

SKP 2

SKP 2

SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan

penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high
alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike
(LASA).

SKP 3

SKP 3

SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan

penggunaan elektrolit konsentrat
SKP 3.1

SKP 3.1

SKP 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra

opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang
dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta
proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai

SKP 4

SKP 4

SKP 4

SKP 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

menurunkan risiko terkait layanan kesehatan

SKP 5

SKP 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh

SKP 6

SKP 6.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh di rawat inap

SKP 6.1

SKP 6.1
No. EP Elemen Penilaian
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 –
6 pada gambaran umum
b Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit

c Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4)
dalam maksud dan tujuan

d Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan
a Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik

b Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.

c Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan

a Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).

b Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera

c Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan internasional.

a Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat
b Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk
situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan

c Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,

hipofosfatemia
a Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi

b Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan
tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif
c Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

d Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif

a Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini

b Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit
serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.

a Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi
atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit

b Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan

a Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.

b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian

c Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan didokumentasikan
 R
Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum

Regulasi tentang daftar obat yang perlu diwaspadai. Sesuai

regulasi RS
Daftar disusun berdasarkan kelompok
1. Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat sitostatika, dll)
2. Obat LASA/Norum
3. Elektrolit konsentrasi tinggi
 D

Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua)

dari 4 (empat) identitas

Bukti dokumen the read-back process

1. Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan(tulbakon).
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR

Bukti dokumen berupa;

1. Hasil nilai kritis yang dilaporkan
2. Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian hasil pemeriksaaan
diagnostik, dan bukti konfirmasi
Bukti formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/hand
over);
1. antara PPA
2. antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
3. dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau
fisioterapi.

Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan

penggunaan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) termasuk obat berisiko tinggi
(high risk), obat Look -Alike Sound Alike (LASA) sesuai regulasi RS
Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
yang dapat disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS
Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS
Bukti ada protokol koreksi hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia

Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti pelaksanaannya yang
memuat, benar pasien, benar tindakan dan benar sisi

Bukti penerapan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical

Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis
invasif.

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan

Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Bukti pelaksanaan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh

Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil
pengkajian
Bukti pelaksanaan Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada
pasien rawat inap telah dilakukan dan [Link] pelaksanaan
langkahlangkah mengurangi risiko jatuh (manajemen jatuh)
 O W

1. Staf unit pelayanan

2. Staf klinis
3. Pasien/keluarga
Lihat pelaksanaan identifikasi pasien dengan 1. Staf klinis
minimal menggunakan 2 (dua) identitas; nama 2. Pasien/keluarga
pasien sesuai KTP-el dan tanggal lahir pada saat
meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma,
bayi baru lahir dan pada saat terjadi darurat bencana
1. DPJP
2. PPJA/Staf Perawat
3. Staf klinis lainnya

1. DPJP
2. PPJA/Staf Perawat
3. Staf klinis lainnya

1. DPJP
2. PPJA/Staf Perawat
3. Staf klinis lainnya

Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit 1. PPA

terkait 2. Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
3. Staf klinis

1. PPA
2. Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
3. Staf klinis
1. PPA
2. PPJA & Staf perawat
3. Staf klinis
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan 1. PPA
2. Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
Lihat tempat penyimpanan sediaan elektrolit 1. PPA
konsentrat diluar farmasi untuk situasi tertentu 2. Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)

Bukti penerapan protocol koreksi hipokalemia, 1. Apoteker

hiponatremia,hipofosfatemia sesuai regulasi RS 2. Staf klinis
Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan Staf klinis

Bukti menerapkan penandaan lokasi operasi yang DPJP

seragam sesuai regulasi
Bukti pelaksanaan penandaan lokasi operasi atau 1. DPJP
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh 2. Pasien/keluarga
dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien bila memungkinkan

Lihat form surgical safety check list 1. DPJP

2. Tim operasi

Bukti penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) Staf RS

di seluruh rumah sakit termasuk:
1. kelengkapan fasilitas hand hygiene
2. Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh
staf

1. Komite/Tim PMKP
2. Komite/Tim PPI
3. IPCN
4. PCLN
1. PPJA
2. Staf klinis

1. PPJA
2. Staf klinis
[Link]/keluarga
1. PPJA
2. Staf klinis
[Link]/keluarga
1. PPJA
2. Staf klinis
[Link]/keluarga
1. PPJA
2. Staf klinis
[Link]/keluarga
 S Nilai Pencapaian

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal atau verbal lewat telpon

Peragaan penyampaian hasil

pemeriksaan diagnostik
Peragaan cuci tangan
 Bab No. Standar Standar Akreditasi No. EP

Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7

PROGNAS PROGNAS 1 (tujuh) hari seminggu a

PROGNAS 1 b

PROGNAS 1 c

PROGNAS 1 d

PROGNAS 1 e

Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka

PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring a
fasilitas Kesehatan rujukan yang ada

PROGNAS 1.1 b

PROGNAS 1.1 c

Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan

PROGNAS 2 tuberculosis a
PROGNAS 2 b

PROGNAS 2 c

PROGNAS 2 d

Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan

PROGNAS 2.1 tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan a

PROGNAS 2.1 b

PROGNAS 2.1 c

Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis

PROGNAS 2.2 dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai a
peraturan perundang-undangan.

PROGNAS 2.2 b

PROGNAS 2.2 c

PROGNAS 2.2 d

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS

PROGNAS 3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan a
 PROGNAS 3 b

PROGNAS 3 c

PROGNAS 3 d

PROGNAS 3 e

PROGNAS 3 f

Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi

PROGNAS 4 stunting dan wasting a

PROGNAS 4 b

PROGNAS 4 c

Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan
PROGNAS 4.1 jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di a
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah giz

PROGNAS 4.1 b
 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga
PROGNAS 5 berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta a
pemantauan dan evaluasinya

PROGNAS 5 b

PROGNAS 5 c

PROGNAS 5 d

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

PROGNAS 5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan a
reproduksi

PROGNAS 5.1 b

PROGNAS 5.1 c
 Elemen Penilaian R
1. Regulasi tentang pelayanan PONEK
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan 24 jam
PONEK 24 jam 2. Perencanaan RS memuat rencana
kegiatan PONEK
Regulasi yang meliputi:
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya
1. Penetapan Tim PONEK
2. Pedoman kerja Tim PONEK
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
Regulasi yang menetapkan program
pelaksanaanprogram PONEK rumah sakit sesuai
kerja PONEK
maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah
Sakit

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan

dievaluasi secara rutin.

Program Pembinaan Jejaring Rujukan

Rumah
Sakit dengan kegiatan antara lain :
a) Pelatihan kepada fasilitas kesehatan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring
rujukan rumah sakit
jejaring
b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan
ibu dan anak
c) Peningkatan kompetensi jejaring
rujukan

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring

secara berkala

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

rujukan

1. Regulasi tentang pelayanan

penanggulangan tuberkulosis
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
2. Perencanaan RS memuat rencana
kegiatan pelayanan penanggulangan
tuberkulosis
 Regulasi yang meliputi :
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta a) Penetapan Tim TB Paru
program kerjanya b) Pedoman kerja Tim TB Paru
c) Program kerja Tim TB Paru

Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan

upaya pencegahan tuberkulosis

Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi

pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis

Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis

terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

Obat Anti Tuberculosis

Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi

rumah sakit Rujukan TB MDR

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus

TB Paru sesuai ketentuan

Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program

HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC

umah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor

risiko IO

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

Anti Retro Viral (ART)

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program

penanggulangan HIV/AIDS
Regulasi tentang program gizi terkait
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi.
penurunan prevalensi stunting dan
wasting

Regulasi yang meliputi:

1. Penetapan Tim Stunting dan Wasting
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting 2. Pedoman kerja Tim Stunting dan
dan wasting di rumah sakit Wasting
3. Program kerja Tim Tim Stunting dan
Wasting

Regulasi tentang sistem rujukan untuk

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut
kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.

Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa
 Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan PKBRS
Perencanaan RS memuat rencana
kegiatan PKBRS

Regulasi yang meliputi:

Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai 1). Penetapan Tim PKBRS
program kerjanya 2). Pedoman kerja Tim PKBRS
3). Program kerja Tim PKBRS
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

pelaksamnaan PKBRS

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi

dan sarana penunjang pelayanan KB

Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta

dan calon peserta program KB
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai
 D O

1) Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK

Bukti tentang program PONEK Rumah Sakit dipantau

dan dievaluasi secara rutin.

Bukti tentang pelaksanaan pembinaan

terhadap jejaring secara berkala

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan

jejaring rujukan.
Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan :
1. terkait penanggulangan tuberkulosis
Materi edukasi upaya penanggulangan tuberkulosis
2. Laporan pelaksanaan edukasi upaya penanggulangan
tuberculosis
3. Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta
4. laporan data surveilans tuberkulosis dan analisisnya

Laporan pelaksanaan promkes

Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang

memenuhi pedoman PPI tuberkulosis

Ruang rawat inap tuberkulosis yang

memenuhi pedoman PPI tuberkulosis

Ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman PPI
tuberkulosis

Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap

PPK Tuberkulosis

1. Bukti dokumen perencanaan obat anti

tuberculosis
2. Daftar obat anti tuberculosis
3. Daftar pasien yang diberikan obat anti
tuberculosis

Bukti Pelaksanaan pelayanan TB MDR

Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan berupa:
1. Daftar pasien TB Paru
2. Hasil analisis data
3. Pelaksanaan pelaporan kasus TB Paru

Bukti pelaksanaan tentang program penanggulangan

HIV/AIDS
1. Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2. Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3. Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan
yang meliputi PITC dan PMTCT
Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan
ODHA dengan factor risiko IO.
1. Bukti dokumen perencanaan obat anti retro
viral
2. Daftar obat anti retro viral
3. Daftar pasien yang diberikan obat anti retro
viral
Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi
pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS

1. Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan
2. Bukti :
a) Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitas
kesehatan
b) Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan
Bukti :
1). Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan
2). Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui
aplikasi ePPGBM
Bukti tentang pelaksanaan program KB Pasca Persalinan
dan Pasca Keguguran

Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi

pelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS

1. Daftar alat dan obat kontrasepsi

2. Daftar sarana penunjang pelayanan KB

Pelaksanaan layanan konseling bagi

peserta dan calon peserta program KB.
Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan
sarana nya
 W S Nilai

1. Ketua/anggota Tim PONEK

2. Direktur RS
1. Ketua/anggota Tim PONEK
2. Kepala bidang/divisi/bagian
3. Kepala unit pelayanan
4. Direktur RS

1. Ketua/anggota Tim PONEK

2. Kepala Unit Pelayanan
1. Ketua/anggota Tim PONEK
2. Kepala Unit Pelayanan
3. Direktur RS
1. Ketua/anggota TIM TB Paru
2. Ketua/staf PKRS
3. IPCN

1. Ketua/anggota TIM TB Paru

2. Ketua/staf PKRS
1. Ketua/anggota Tim TB Paru
2. Kepala/staf rawat jalan
3. IPCN

1. Ketua/anggota Tim TB Paru

2. Kepala/staf rawat inap
3. IPCN

1. Ketua/anggota Tim TB Paru

2. Kepala/staf laboratorium
3. IPCN
1. Ketua/anggota Tim TB Paru
2. Komite/Tim PMKP
3. Komite Medis
4. Staf Klinis

1. Ketua/anggota Tim TB Paru

2. Kepala/staf unit Farmasi
3. Kepala/staf unit pelayanan terkait
4. Pasien/keluarga

1. Ketua/anggota Tim TB Paru

2. Kepala/staf unit pelayanan terkait

1. Ketua/anggota Tim TB Paru

2. Kepala/staf unit pelayanan terkait
3. Direktur RS

1. Pimpinan RS
2. Kepala bidang/divisi/bagian
3. Kepala unit pelayanan
1. Kepala bidang/divisi/bagian
2. Kepala unit pelayanan

1. Kepala bidang/divisi/bagian
2. Kepala unit pelayanan
1. Kepala bidang/divisi/bagian
2. Kepala unit pelayanan

1. Kepala bidang/divisi/bagian
2. Kepala Instalasi/unit farmasi
3. Kepala unit pelayanan

1. Kepala bidang/divisi/bagian
2. Kepala unit pelayanan

1. Ketua/anggota Tim Stunting dan

Wasting
2. Kepala Unit Pelayanan

1. Ketua/anggota Tim Stunting dan

Wasting
2. Kepala Unit Pelayanan
3. Direktur RS
1. Tim PKBRS
2. Kepala Unit Pelayanan
1. Tim PKBRS
2. Kepala Unit Pelayanan
3. Direktur RS
1. Tim PKBRS
2. Kepala Unit Farmasi
3. Kepala Unit Pelayanan
1. Tim PKBRS
2. Kepala Unit Pelayanan
1. Tim PKBRS
2. Kepala Unit Pelayanan
Pencapaian