SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Penanggung Jawab : LETIZIAH
Tempat, Tanggal Lahir : 07 Januari 1965
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1471014701650021
No. Telepon : 081265551274
Email : yayasanalfaizabadryani@[Link]
Alamat : JALAN CEMPEDAK, Desa/Kelurahan Tuahkarya, Kec.
Tuahmadani, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
Jabatan : BENDAHARA
Nama Pelaku Usaha : YAYASAN ALFAIZA BADRY ANI
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pekanbaru, 26 November 2024
Penanggung Jawab,
ttd.
(LETIZIAH)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Jl. Cempedak Ujung RT. 001 RW. 002 ,
100 Pendidikan Dasar/Ibtidaiyah
1 Desa/Kelurahan Kualu, Kec. Tambang, Kab. 85121
M² Swasta
Kampar, Provinsi Riau
Jl. Cempedak Ujung RT. 001 RW. 002 ,
100 Pendidikan Kelompok
2 Desa/Kelurahan Kualu, Kec. Tambang, Kab. 85133
M² Bermain
Kampar, Provinsi Riau
Jl. Cempedak Ujung RT. 001 RW. 002 , Pendidikan Taman Kanak-
100
3 Desa/Kelurahan Kualu, Kec. Tambang, Kab. 85132 kanak Swasta/Raudatul
M²
Kampar, Provinsi Riau Athfal/Bustanul Athfal